Enfermedades · Gastroenterología y hepatología
Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea !
La ascitis es líquido en el abdomen, casi siempre por cirrosis. La peritonitis bacteriana espontánea es su infección sin perforación y puede ser mortal.
Actualizado 2026-11-01
Estructuras afectadas
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En semiología
Por qué ocurre
- Edema y derrames: los cuatro mecanismos
- Circulación esplácnica y portal
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Fuerzas de Starling en el capilar
- Membranas serosas: pleura y peritoneo
Qué es
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, casi siempre por hipertensión portal en la cirrosis. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección de ese líquido sin un foco intraabdominal tratable con cirugía, a diferencia de la peritonitis secundaria (quirúrgica).
A quién afecta
La ascitis es el evento de descompensación más frecuente en la cirrosis, y la PBE aparece en una proporción importante de los pacientes hospitalizados con ascitis cirrótica. En Colombia y América Latina la enfermedad hepática de fondo es sobre todo alcohólica, metabólica o viral; la peritonitis tuberculosa sigue siendo una causa alternativa importante de ascitis en la región.
Causas
- Cirrosis con hipertensión portal (la mayoría de las ascitis)
- Otras causas de ascitis: insuficiencia cardíaca, carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa, síndrome nefrótico, pancreatitis
- Gérmenes de la PBE: sobre todo bacilos gramnegativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella), a veces estreptococos; casi siempre un solo germen
Factores de riesgo
- Cirrosis avanzada (Child-Pugh C)
- Proteínas bajas en el líquido ascítico
- Episodio previo de PBE
- Hemorragia digestiva alta en una persona con cirrosis
- Uso de inhibidores de la bomba de protones (asociación descrita)
Fisiopatología
La hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica reducen el volumen arterial efectivo y activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el simpático, de modo que el riñón retiene sodio y agua que se filtran al peritoneo. En la PBE, bacterias intestinales atraviesan una pared intestinal permeable (traslocación bacteriana) y siembran el líquido ascítico, cuya capacidad opsónica es pobre cuando tiene pocas proteínas. La respuesta inflamatoria puede desencadenar falla renal (síndrome hepatorrenal).
Clasificación
- Ascitis grado 1 (solo por ecografía), grado 2 (distensión moderada), grado 3 (a tensión)
- Ascitis no complicada, refractaria o complicada
- PBE con cultivo positivo frente a ascitis neutrocítica con cultivo negativo; bacteriascitis
- Peritonitis bacteriana secundaria (perforación o absceso), que requiere cirugía
Síntomas y signos
- Aumento del perímetro abdominal, ganancia de peso y matidez cambiante
- Fiebre o febrícula
- Dolor o sensibilidad abdominal difusa, a menudo leve
- Confusión nueva o que empeora (encefalopatía hepática)
- Disminución de la diuresis
- Con frecuencia ningún síntoma: la PBE puede hallarse solo en una paracentesis de rutina
Diagnóstico
- Clínico
- Paracentesis diagnóstica en todo paciente con cirrosis y ascitis que se hospitaliza o que presenta fiebre, dolor, encefalopatía, lesión renal o hemorragia digestiva. Examen abdominal en busca de distensión y matidez cambiante.
- Pruebas
- Un recuento de neutrófilos (PMN) en líquido ascítico de 250 células/mm³ o más establece la PBE; cultivo en frascos de hemocultivo inoculados junto a la cama. Un gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) de 1,1 g/dL o más indica hipertensión portal. Proteínas, glucosa y LDH del líquido ayudan a detectar la peritonitis secundaria; hemocultivos y creatinina.
- Imágenes
- La ecografía confirma ascitis de poco volumen y guía la paracentesis; el Doppler estudia la vena porta y las venas hepáticas. La TAC se usa si se sospecha peritonitis secundaria o neoplasia.
Diagnóstico diferencial
- Peritonitis bacteriana secundaria (quirúrgica) por perforación o absceso
- Peritonitis tuberculosa
- Carcinomatosis peritoneal
- Insuficiencia cardíaca o síndrome de Budd-Chiari como causa de la ascitis
- Ascitis pancreática
Objetivo del tratamiento
En la ascitis: balance negativo de sodio y alivio de síntomas. En la PBE: antibiótico empírico rápido, prevención de la falla renal y prevención de recurrencias.
Tratamiento
- Estilo de vida
- Restricción moderada de sodio en la dieta y abstinencia de alcohol; la restricción de líquidos solo en hiponatremia marcada.
- Médico
- Ascitis: antagonistas de la aldosterona (espironolactona) solos o con un diurético de asa (furosemida), con control de peso, sodio, potasio y creatinina. Se evitan los AINE y los IECA.
- Procedimiento
- Paracentesis de gran volumen con albúmina intravenosa en la ascitis a tensión o refractaria; TIPS en pacientes seleccionados.
- Agudo
- PBE: cefalosporina de tercera generación empírica (ajustada a la resistencia local y a la infección adquirida en el hospital), más albúmina intravenosa para reducir el riesgo de falla renal.
- Médico
- Profilaxis antibiótica (por ejemplo una fluoroquinolona o trimetoprim-sulfametoxazol) después de un primer episodio de PBE y en pacientes seleccionados de alto riesgo, incluso durante la hemorragia digestiva alta.
- Seguimiento
- Cuidados de enfermería: peso diario, perímetro abdominal, balance de líquidos, estado mental, signos vitales y vigilancia del sitio de punción después de la paracentesis.
- Quirúrgico
- Remisión para evaluación de trasplante hepático tras una PBE o en ascitis refractaria.
Complicaciones
- Síndrome hepatorrenal y lesión renal aguda
- Choque séptico
- Encefalopatía hepática
- Hiponatremia
- Hernia umbilical e hidrotórax hepático
- Recurrencia de la PBE
Pronóstico
La aparición de ascitis marca la cirrosis descompensada y acorta la supervivencia. La mortalidad hospitalaria por PBE sigue siendo considerable a pesar de los antibióticos, y quienes sobreviven recurren con frecuencia, por lo que se considera el trasplante hepático.
Prevención
- Profilaxis antibiótica prolongada después de un primer episodio de PBE
- Profilaxis corta durante la hemorragia digestiva alta en la cirrosis
- Evitar los inhibidores de la bomba de protones innecesarios
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué hallazgo en el líquido ascítico establece la peritonitis bacteriana espontánea?
Un recuento de neutrófilos (PMN) de 250 células/mm³ o más, incluso antes del resultado del cultivo.
¿Qué indica un gradiente de albúmina suero-ascitis de 1,1 g/dL o más?
Hipertensión portal como causa de la ascitis (cirrosis, insuficiencia cardíaca, Budd-Chiari).
¿Por qué se da albúmina intravenosa junto con el antibiótico en la PBE?
Reduce el riesgo de falla renal (síndrome hepatorrenal) y de muerte.
¿Qué gérmenes causan con más frecuencia la PBE?
Bacilos gramnegativos entéricos como Escherichia coli y Klebsiella, casi siempre un solo germen.
¿Qué diurético es la base del tratamiento de la ascitis cirrótica?
Un antagonista de la aldosterona (espironolactona), a menudo con un diurético de asa, junto con restricción de sodio.
Enfermedades relacionadas
- Cirrosis hepática
- Hipertensión portal
- Peritonitis
- Encefalopatía hepática
- Lesión renal aguda
- Sepsis y choque séptico
- Insuficiencia cardíaca
- Tuberculosis
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Peritonitis - spontaneous bacterial: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Ascites: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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