Neutropenie und arzneimittelinduzierte Agranulozytose

Zu wenige Neutrophile, die Abwehrzellen gegen Bakterien. Löscht ein Medikament sie fast ganz aus, kann aus einer Halsentzündung eine Sepsis werden.

Aktualisiert 1 Nov 2026

Was es ist

Neutropenie ist eine absolute Neutrophilenzahl (ANC) unterhalb des Normbereichs, bei Erwachsenen meist unter 1500 Zellen/µl; schwer ist sie unter 500/µl. Die Agranulozytose ist das nahezu vollständige Fehlen von Neutrophilen, meist eine idiosynkratische Reaktion auf ein Nicht-Chemotherapeutikum, und wegen des Risikos einer überwältigenden Infektion ein medizinischer Notfall.

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Wen es betrifft

Die Chemotherapie ist insgesamt die häufigste Ursache einer Neutropenie. Die idiosynkratische arzneimittelinduzierte Agranulozytose ist selten, betrifft häufiger ältere Erwachsene und Frauen und beginnt meist in den ersten Wochen bis drei Monaten nach Beginn eines neuen Medikaments. In Lateinamerika, einschließlich Kolumbien, ist Metamizol (Dipyron), ein weit verbreitetes, frei verkäufliches Analgetikum, neben Thyreostatika und Clozapin ein klassischer Auslöser. Manche Menschen afrikanischer oder nahöstlicher Abstammung haben lebenslang eine leichte, harmlose niedrige Zahl (Duffy-Null-assoziierte Neutrophilenzahl).

Ursachen

Nicht-Chemotherapeutika: Thyreostatika (Thiamazol, Propylthiouracil), Clozapin, Metamizol, Sulfonamide und Sulfasalazin, einige Betalaktame, Carbamazepin, Ticlopidin, Dapson
Zytotoxische Chemotherapie und Immunsuppressiva (vorhersehbare, dosisabhängige Knochenmarksuppression)
Infektionen: viral (EBV, HIV, Hepatitis, Dengue), schwere Sepsis, Tuberkulose, Typhus, Malaria und Leishmaniose
Ernährungsbedingt: Mangel an Vitamin B12, Folsäure oder Kupfer
Knochenmarkversagen oder -infiltration: aplastische Anämie, Leukämie, Myelodysplasie, metastasierter Krebs
Immunvermittelte Zerstörung: Autoimmunneutropenie, Lupus, Felty-Syndrom (rheumatoide Arthritis mit Splenomegalie), Large-Granular-Lymphocyte-Leukämie
Angeborene Formen: schwere kongenitale Neutropenie und zyklische Neutropenie (ELANE-Mutationen)

Risikofaktoren

Beginn eines Hochrisikomedikaments in den letzten drei Monaten
Höheres Alter und weibliches Geschlecht
Frühere Reaktion auf dasselbe Medikament (erneute Exposition kann einen raschen Rückfall auslösen)
Niereninsuffizienz, die die Arzneimittelspiegel erhöht
Autoimmunerkrankung oder Splenomegalie

Pathophysiologie

Neutrophile leben im Blut nur Stunden, daher zeigt sich jeder Rückgang der Knochenmarkproduktion oder jede vermehrte Zerstörung rasch. Medikamente wirken auf zwei Wegen: Manche wirken als Haptene auf der Neutrophilenoberfläche und lösen Antikörper aus, die reife Zellen innerhalb von Tagen zerstören, während andere oder ihre reaktiven Metaboliten nach wochenlanger Einnahme direkt toxisch auf myeloische Vorläufer wirken. Ohne Neutrophile kann der Körper Bakterien und Pilze aus Mund, Darm und Haut nicht eindämmen; Eiterbildung und lokale Entzündung sind vermindert, sodass sich Infektionen mit wenigen Zeichen außer Fieber ausbreiten. Das Infektionsrisiko steigt unter 500/µl steil an und ist unter 100/µl am höchsten.

Einteilung

Leicht: ANC 1000–1500/µl
Mittelgradig: ANC 500–1000/µl
Schwer: ANC unter 500/µl
Agranulozytose: ANC unter 100–500/µl, meist arzneimittelinduziert
Nach Mechanismus: verminderte Bildung, periphere Zerstörung oder Verteilungsstörung (Margination, Sequestration in der Milz)

Symptome und Zeichen

Oft beschwerdefrei, bis eine Infektion auftritt
Plötzliches hohes Fieber, Schüttelfrost und Krankheitsgefühl
Starke Halsschmerzen, schmerzhaftes Schlucken und Mundgeschwüre
Zahnfleischentzündung und wiederkehrende Haut- oder Perianalinfektionen
Pneumonie oder Sepsis in schweren Fällen

Diagnose

Klinisch: Bei jedem fiebernden Patienten unter einem Hochrisikomedikament daran denken. Nach jedem in den letzten Monaten begonnenen Medikament fragen, einschließlich frei verkäuflicher Schmerzmittel, und nach Mundgeschwüren, Pharyngitis, Haut- und Perianalinfektionen suchen. Neutropenische Patienten können eine Pneumonie mit wenig Befund im Thoraxröntgen und Infektionen ohne Eiter haben.
Untersuchungen: Blutbild mit Differenzialblutbild zur Berechnung der ANC sowie Blutausstrich. Blut- und Urinkulturen vor Antibiotikagabe bei Fieber. Wiederholte Blutbilder nach Absetzen des Medikaments. Bei unklarer Ursache: Vitamin B12, Folsäure und Kupfer, HIV- und Hepatitisserologie, antinukleäre Antikörper sowie Knochenmarkaspiration und -biopsie (bei Arzneimittelreaktionen fehlen typischerweise reife myeloische Zellen bei erhaltenen früheren Vorstufen).
Bildgebung: Thoraxröntgen oder CT und weitere Bildgebung je nach vermutetem Infektionsort; Abdomensonographie zur Beurteilung einer Splenomegalie.

Differenzialdiagnose

Chemotherapieinduzierte (febrile) Neutropenie
Aplastische Anämie
Akute Leukämie oder myelodysplastisches Syndrom
Virale oder schwere bakterielle Infektion mit vorübergehender Neutropenie
Duffy-Null-assoziierte (benigne ethnische) Neutropenie
Hypersplenismus und Felty-Syndrom

Behandlungsziel

Die Ursache beseitigen, Infektionen rasch behandeln und den Patienten schützen, bis sich die Neutrophilenzahl erholt.

Behandlung

Akutphase: Das verdächtige Medikament sofort absetzen und weder dieses noch Medikamente derselben Klasse erneut geben; die Reaktion als Allergie dokumentieren.
Akutphase: Fieber bei schwerer Neutropenie wird als Notfall behandelt: Kulturen, dann empirische intravenöse Breitspektrumantibiotika innerhalb der ersten Stunde, mit Antimykotika bei anhaltendem Fieber.
Medikamentös: Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) kann die Erholung bei schwerer Agranulozytose verkürzen; Grundursachen wie Vitaminmangel oder Autoimmunerkrankung behandeln.
Verlaufskontrolle: Die Werte erholen sich meist ein bis drei Wochen nach Absetzen des Medikaments. Clozapin erfordert regelmäßige ANC-Kontrollen nach Protokoll; Patienten unter Thyreostatika lernen, bei Fieber oder Halsschmerzen das Medikament abzusetzen und ein Blutbild machen zu lassen.
Verlaufskontrolle: Pflege: Vorsichtsmaßnahmen bei Neutropenie mit strikter Händehygiene, keine rektale Temperaturmessung und keine Einläufe, tägliche Inspektion von Mund, Haut und Katheterstellen, Mundhygiene, häufige Vitalzeichenkontrolle und frühzeitige Meldung jedes Fiebers.

Komplikationen

Sepsis und septischer Schock
Pneumonie, Rachen- und tiefe Halsinfektionen
Perianalabszess und neutropenische Enterokolitis
Invasive Pilzinfektion bei anhaltender Neutropenie
Tod, berichtet bei bis zu etwa einem von fünf Fällen arzneimittelinduzierter Agranulozytose

Prognose

Die arzneimittelinduzierte Agranulozytose bildet sich meist vollständig zurück, wenn das Medikament abgesetzt und Infektionen früh behandelt werden; die Mortalität ist bei älteren Patienten, bei Niereninsuffizienz oder septischem Schock höher. Angeborene und durch Knochenmarkversagen bedingte Formen hängen von der Grunderkrankung ab.

Vorbeugung

Unnötigen Einsatz von Hochrisikomedikamenten wie Metamizol vermeiden
Patienten unter Thyreostatika oder Clozapin anleiten, Fieber oder Halsschmerzen sofort zu melden
Planmäßige Blutbildkontrollen, wo Protokolle sie vorschreiben
Einen Patienten niemals erneut einem Medikament aussetzen, das eine Agranulozytose verursacht hat

Testen Sie sich

Überlegen Sie die Antwort und tippen Sie dann auf die Frage.

Eine Frau unter Thiamazol wegen Morbus Basedow entwickelt Fieber und Halsschmerzen. Was ist der erste Schritt?

Thiamazol absetzen und dringend ein Blutbild mit Differenzialblutbild bestimmen; bei sehr niedriger ANC empirische Breitspektrumantibiotika geben.

Welches Antipsychotikum erfordert verpflichtend regelmäßige Kontrollen der Neutrophilenzahl?

Clozapin, wegen seines Agranulozytoserisikos.

Welche ANC definiert eine schwere Neutropenie?

Eine absolute Neutrophilenzahl unter 500 Zellen/µl.

Welches in Lateinamerika weit verbreitete Analgetikum ist eine klassische Ursache der Agranulozytose?

Metamizol (Dipyron).

Was ist eine wichtige pflegerische Vorsichtsmaßnahme bei einem Patienten mit schwerer Neutropenie?

Strikte Händehygiene, keine rektale Temperaturmessung und keine Einläufe sowie sofortige Meldung jedes Fiebers.

Arzneimittel bei dieser Krankheit

Filgrastim