Enfermedades · Hematología y oncología
Neutropenia y agranulocitosis inducida por medicamentos !
Pocos neutrófilos, los glóbulos blancos que combaten bacterias. Si un medicamento los elimina casi del todo, una faringitis puede terminar en sepsis.
Actualizado 2026-11-01
Estructuras afectadas
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Por qué ocurre
Qué es
La neutropenia es un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) por debajo de lo normal, en adultos por lo general menor de 1500 células/µL; es grave por debajo de 500/µL. La agranulocitosis es la ausencia casi total de neutrófilos, con mayor frecuencia por una reacción idiosincrásica a un medicamento no quimioterápico, y constituye una urgencia por el riesgo de infección fulminante.
A quién afecta
La quimioterapia es la causa más frecuente de neutropenia en general. La agranulocitosis idiosincrásica por medicamentos es rara, predomina en adultos mayores y en mujeres, y suele aparecer entre las primeras semanas y los tres meses de iniciado el fármaco. En América Latina, incluida Colombia, el metamizol (dipirona), un analgésico de venta amplia y sin restricción, es una causa clásica junto con los antitiroideos y la clozapina. Algunas personas de ascendencia africana o del Medio Oriente tienen de por vida un recuento levemente bajo e inofensivo (neutropenia asociada al fenotipo Duffy nulo).
Causas
- Medicamentos no quimioterápicos: antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo), clozapina, metamizol, sulfonamidas y sulfasalazina, algunos betalactámicos, carbamazepina, ticlopidina, dapsona
- Quimioterapia citotóxica e inmunosupresores (supresión medular previsible y dependiente de la dosis)
- Infecciones: virales (VEB, VIH, hepatitis, dengue), sepsis grave, tuberculosis, fiebre tifoidea, malaria y leishmaniasis
- Nutricionales: déficit de vitamina B12, folato o cobre
- Falla o infiltración medular: anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, cáncer metastásico
- Destrucción inmunitaria: neutropenia autoinmune, lupus, síndrome de Felty (artritis reumatoide con esplenomegalia), leucemia de linfocitos grandes granulares
- Formas congénitas: neutropenia congénita grave y neutropenia cíclica (mutaciones de ELANE)
Factores de riesgo
- Inicio de un medicamento de alto riesgo en los tres meses previos
- Edad avanzada y sexo femenino
- Reacción previa al mismo fármaco (la reexposición puede causar una recaída rápida)
- Insuficiencia renal, que eleva los niveles del fármaco
- Enfermedad autoinmune o esplenomegalia
Fisiopatología
Los neutrófilos circulan solo unas horas, por lo que cualquier caída de la producción medular o aumento de la destrucción se refleja rápido. Los medicamentos actúan de dos maneras: algunos se comportan como haptenos sobre la superficie del neutrófilo y desencadenan anticuerpos que destruyen las células maduras en pocos días; otros, o sus metabolitos reactivos, son tóxicos directos para los precursores mieloides tras semanas de uso. Sin neutrófilos el organismo no logra contener las bacterias y hongos de la boca, el intestino y la piel; el pus y la inflamación local disminuyen, de modo que las infecciones avanzan con pocos signos además de la fiebre. El riesgo de infección sube mucho por debajo de 500/µL y es máximo por debajo de 100/µL.
Clasificación
- Leve: RAN de 1000 a 1500/µL
- Moderada: RAN de 500 a 1000/µL
- Grave: RAN menor de 500/µL
- Agranulocitosis: RAN menor de 100 a 500/µL, en general inducida por medicamentos
- Según el mecanismo: menor producción, destrucción periférica o redistribución (marginación, secuestro esplénico)
Síntomas y signos
- A menudo sin síntomas hasta que aparece una infección
- Fiebre alta súbita, escalofríos y malestar general
- Dolor de garganta intenso, odinofagia y úlceras orales
- Inflamación de encías e infecciones recurrentes de piel o región perianal
- Neumonía o sepsis en los casos graves
Diagnóstico
- Clínico
- Se sospecha en todo paciente febril que recibe un fármaco de alto riesgo. Se pregunta por cada medicamento iniciado en los últimos meses, incluidos los analgésicos de venta libre, y se buscan úlceras orales, faringitis e infecciones de piel o perianales. El paciente neutropénico puede tener neumonía con pocos hallazgos en la radiografía e infección sin pus.
- Pruebas
- Hemograma con diferencial para calcular el RAN y extendido de sangre periférica. Hemocultivos y urocultivo antes de los antibióticos si hay fiebre. Recuentos seriados tras suspender el fármaco. Si la causa no es clara: niveles de vitamina B12, folato y cobre, serologías para VIH y hepatitis, anticuerpos antinucleares, y aspirado y biopsia de médula ósea (en la reacción a medicamentos suele faltar la serie mieloide madura con precursores tempranos conservados).
- Imágenes
- Radiografía o TC de tórax y otros estudios según el foco infeccioso sospechado; ecografía abdominal para buscar esplenomegalia.
Diagnóstico diferencial
- Neutropenia (febril) por quimioterapia
- Anemia aplásica
- Leucemia aguda o síndrome mielodisplásico
- Infección viral o bacteriana grave con neutropenia transitoria
- Neutropenia asociada al fenotipo Duffy nulo (neutropenia étnica benigna)
- Hiperesplenismo y síndrome de Felty
Objetivo del tratamiento
Retirar la causa, tratar la infección con rapidez y proteger al paciente hasta que se recupere el recuento de neutrófilos.
Tratamiento
- Agudo
- Suspensión inmediata del fármaco sospechoso, sin reiniciarlo ni usar otros de la misma clase; se registra la reacción como alergia.
- Agudo
- La fiebre con neutropenia grave se maneja como urgencia: cultivos y luego antibióticos intravenosos de amplio espectro empíricos en la primera hora, con antifúngicos si la fiebre persiste.
- Médico
- El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) puede acortar la recuperación en la agranulocitosis grave; se tratan las causas de base, como el déficit vitamínico o la enfermedad autoinmune.
- Seguimiento
- El recuento suele recuperarse entre una y tres semanas después de suspender el fármaco. La clozapina exige vigilancia periódica del RAN según protocolo; a los pacientes con antitiroideos se les enseña a suspender el medicamento y hacerse un hemograma si aparecen fiebre o dolor de garganta.
- Seguimiento
- Cuidados de enfermería: precauciones para neutropenia con higiene de manos estricta, sin temperatura rectal ni enemas, revisión diaria de boca, piel y sitios de catéter, higiene oral, signos vitales frecuentes y aviso temprano de cualquier fiebre.
Fármacos para esta enfermedad
Complicaciones
- Sepsis y choque séptico
- Neumonía e infecciones faríngeas y profundas del cuello
- Absceso perianal y enterocolitis neutropénica
- Infección fúngica invasiva en la neutropenia prolongada
- Muerte, descrita hasta en cerca de uno de cada cinco casos de agranulocitosis por medicamentos
Pronóstico
La agranulocitosis por medicamentos suele revertir por completo al suspender el fármaco y tratar a tiempo las infecciones; la mortalidad es mayor en adultos mayores, con insuficiencia renal o choque séptico. Las formas congénitas y por falla medular dependen de la enfermedad de base.
Prevención
- Evitar el uso innecesario de fármacos de alto riesgo como el metamizol
- Enseñar a quienes reciben antitiroideos o clozapina a consultar de inmediato por fiebre o dolor de garganta
- Hemogramas programados cuando el protocolo lo exige
- No volver a exponer nunca al paciente al fármaco que causó la agranulocitosis
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
Una mujer con enfermedad de Graves tratada con metimazol presenta fiebre y dolor de garganta. ¿Cuál es el primer paso?
Suspender el metimazol y tomar con urgencia un hemograma con diferencial; si el RAN es muy bajo, iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro.
¿Qué antipsicótico exige vigilancia obligatoria y periódica del recuento de neutrófilos?
La clozapina, por su riesgo de agranulocitosis.
¿Qué RAN define la neutropenia grave?
Un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 células/µL.
¿Qué analgésico de uso amplio en América Latina es una causa clásica de agranulocitosis?
El metamizol (dipirona).
¿Cuál es una precaución de enfermería clave en un paciente con neutropenia grave?
Higiene de manos estricta, sin temperatura rectal ni enemas, y aviso inmediato de cualquier fiebre.
Enfermedades relacionadas
- Neutropenia febril
- Anemia aplásica
- Leucemia aguda (LMA y LLA)
- Síndromes mielodisplásicos
- Anemia megaloblástica (déficit de B12 o folato)
- Esquizofrenia
- Enfermedad de Graves (hipertiroidismo)
- Lupus eritematoso sistémico
- Artritis reumatoide
- Infección por VIH y sida
- Mononucleosis infecciosa
- Faringoamigdalitis estreptocócica
- Sepsis y choque séptico
- Candidiasis oral, esofágica e invasiva
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Agranulocytosis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Acute Iatrogenic Agranulocytosis: A Rare and Dire Case of an Adverse Drug Reaction to Be Aware (Case Reports in Hematology (PubMed Central), 2020).
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