Neutropénie et agranulocytose médicamenteuse

Manque de neutrophiles, les globules blancs qui combattent les bactéries. Si un médicament les supprime presque tous, une simple angine peut devenir un sepsis.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

La neutropénie est un nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur aux valeurs normales, habituellement moins de 1 500 cellules/µL chez l'adulte ; elle est sévère en dessous de 500/µL. L'agranulocytose est l'absence presque totale de neutrophiles, le plus souvent une réaction idiosyncrasique à un médicament non chimiothérapeutique, et constitue une urgence médicale en raison du risque d'infection fulminante.

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Qui est touché

La chimiothérapie est globalement la cause la plus fréquente de neutropénie. L'agranulocytose médicamenteuse idiosyncrasique est rare, touche plus souvent les sujets âgés et les femmes, et débute habituellement dans les premières semaines à trois mois d'un nouveau médicament. En Amérique latine, dont la Colombie, le métamizole (dipyrone), antalgique largement vendu sans restriction, est un responsable classique, avec les antithyroïdiens et la clozapine. Certaines personnes d'ascendance africaine ou moyen-orientale ont toute leur vie un nombre de neutrophiles légèrement bas et sans danger (neutropénie associée au phénotype Duffy nul).

Causes

Médicaments non chimiothérapeutiques : antithyroïdiens (thiamazole, propylthiouracile), clozapine, métamizole, sulfamides et sulfasalazine, certaines bêta-lactamines, carbamazépine, ticlopidine, dapsone
Chimiothérapie cytotoxique et immunosuppresseurs (myélosuppression prévisible et dose-dépendante)
Infections : virales (EBV, VIH, hépatites, dengue), sepsis grave, tuberculose, fièvre typhoïde, paludisme et leishmaniose
Nutritionnelles : carence en vitamine B12, en folates ou en cuivre
Insuffisance ou envahissement médullaire : aplasie médullaire, leucémie, myélodysplasie, cancer métastatique
Destruction immunologique : neutropénie auto-immune, lupus, syndrome de Felty (polyarthrite rhumatoïde avec splénomégalie), leucémie à grands lymphocytes granuleux
Formes congénitales : neutropénie congénitale sévère et neutropénie cyclique (mutations d'ELANE)

Facteurs de risque

Début d'un médicament à haut risque dans les trois mois précédents
Âge avancé et sexe féminin
Réaction antérieure au même médicament (la réexposition peut provoquer une rechute rapide)
Insuffisance rénale, qui augmente les concentrations du médicament
Maladie auto-immune ou splénomégalie

Physiopathologie

Les neutrophiles ne vivent que quelques heures dans le sang ; toute baisse de la production médullaire ou hausse de la destruction se manifeste donc rapidement. Les médicaments agissent de deux façons : certains se comportent comme des haptènes à la surface des neutrophiles et déclenchent des anticorps qui détruisent les cellules matures en quelques jours, tandis que d'autres, ou leurs métabolites réactifs, sont directement toxiques pour les précurseurs myéloïdes après des semaines d'utilisation. Sans neutrophiles, l'organisme ne peut contenir les bactéries et les champignons de la bouche, de l'intestin et de la peau ; le pus et l'inflammation locale sont réduits, si bien que les infections s'étendent avec peu de signes autres que la fièvre. Le risque infectieux augmente fortement en dessous de 500/µL et est maximal en dessous de 100/µL.

Classification

Légère : PNN 1 000–1 500/µL
Modérée : PNN 500–1 000/µL
Sévère : PNN inférieurs à 500/µL
Agranulocytose : PNN inférieurs à 100–500/µL, habituellement d'origine médicamenteuse
Selon le mécanisme : production diminuée, destruction périphérique ou répartition anormale (margination, séquestration splénique)

Symptômes et signes

Souvent aucun symptôme jusqu'à l'apparition d'une infection
Fièvre élevée brutale, frissons et malaise
Angine sévère, déglutition douloureuse et ulcérations buccales
Inflammation des gencives et infections cutanées ou périanales récidivantes
Pneumonie ou sepsis dans les formes sévères

Diagnostic

Clinique: À évoquer chez tout patient fébrile prenant un médicament à haut risque. Rechercher tous les médicaments débutés ces derniers mois, y compris les antalgiques en vente libre, et rechercher des ulcérations buccales, une pharyngite, une infection cutanée et périanale. Les patients neutropéniques peuvent avoir une pneumonie avec peu d'anomalies sur la radiographie thoracique et une infection sans pus.
Examens: Hémogramme avec formule leucocytaire pour calculer les PNN, et frottis sanguin. Hémocultures et ECBU avant les antibiotiques en cas de fièvre. Contrôles répétés après l'arrêt du médicament. Si la cause n'est pas claire : dosages de vitamine B12, de folates et de cuivre, sérologies VIH et hépatites, anticorps antinucléaires, et myélogramme avec biopsie ostéomédullaire (dans les réactions médicamenteuses, la moelle montre typiquement une absence de cellules myéloïdes matures avec des précurseurs plus précoces conservés).
Imagerie: Radiographie ou TDM thoracique et autres examens d'imagerie orientés par le site d'infection suspecté ; échographie abdominale pour la splénomégalie.

Diagnostic différentiel

Neutropénie (fébrile) induite par la chimiothérapie
Aplasie médullaire
Leucémie aiguë ou syndrome myélodysplasique
Infection virale ou bactérienne grave avec neutropénie transitoire
Neutropénie associée au phénotype Duffy nul (neutropénie ethnique bénigne)
Hypersplénisme et syndrome de Felty

Objectif du traitement

Supprimer la cause, traiter rapidement l'infection et protéger le patient jusqu'à la récupération des neutrophiles.

Traitement

Phase aiguë: Arrêter immédiatement le médicament suspect et ne jamais le reprendre ni reprendre de médicaments de la même classe ; consigner la réaction comme une allergie.
Phase aiguë: La fièvre avec neutropénie sévère est traitée comme une urgence : prélèvements bactériologiques, puis antibiothérapie probabiliste intraveineuse à large spectre dans la première heure, avec des antifongiques si la fièvre persiste.
Médical: Le facteur de croissance granulocytaire (G-CSF) peut raccourcir la récupération dans l'agranulocytose sévère ; traiter les causes sous-jacentes comme une carence vitaminique ou une maladie auto-immune.
Suivi: Les numérations se normalisent habituellement une à trois semaines après l'arrêt du médicament. La clozapine impose une surveillance régulière des PNN selon un protocole ; les patients sous antithyroïdiens apprennent à arrêter le médicament et à faire un hémogramme en cas de fièvre ou d'angine.
Suivi: Soins infirmiers : précautions en cas de neutropénie avec hygiène stricte des mains, pas de prise de température rectale ni de lavements, inspection quotidienne de la bouche, de la peau et des sites de cathéter, hygiène buccale, surveillance fréquente des signes vitaux et signalement précoce de toute fièvre.

Complications

Sepsis et choc septique
Pneumonie, infections pharyngées et cervicales profondes
Abcès périanal et entérocolite neutropénique
Infection fongique invasive en cas de neutropénie prolongée
Décès, rapporté jusqu'à environ un cas sur cinq d'agranulocytose médicamenteuse

Pronostic

L'agranulocytose médicamenteuse régresse habituellement complètement à l'arrêt du médicament si les infections sont traitées tôt ; la mortalité est plus élevée chez les sujets âgés, en cas d'insuffisance rénale ou de choc septique. Les formes congénitales et par insuffisance médullaire dépendent de la maladie sous-jacente.

Prévention

Éviter l'usage inutile de médicaments à haut risque comme le métamizole
Apprendre aux patients sous antithyroïdiens ou clozapine à signaler immédiatement une fièvre ou une angine
Surveillance programmée de l'hémogramme lorsque les protocoles l'exigent
Ne jamais réexposer un patient à un médicament ayant provoqué une agranulocytose

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Une femme sous thiamazole pour une maladie de Basedow présente de la fièvre et une angine. Quelle est la première étape ?

Arrêter le thiamazole et faire en urgence un hémogramme avec formule ; si les PNN sont très bas, débuter une antibiothérapie probabiliste à large spectre.

Quel antipsychotique impose une surveillance régulière obligatoire des neutrophiles ?

La clozapine, en raison de son risque d'agranulocytose.

Quel taux de PNN définit une neutropénie sévère ?

Des polynucléaires neutrophiles inférieurs à 500 cellules/µL.

Quel antalgique très utilisé en Amérique latine est une cause classique d'agranulocytose ?

Le métamizole (dipyrone).

Quelle est une précaution infirmière clé chez un patient atteint de neutropénie sévère ?

Hygiène stricte des mains, sans température rectale ni lavement, et signalement immédiat de toute fièvre.

Médicaments pour cette maladie

Filgrastim

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Agranulocytosis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Acute Iatrogenic Agranulocytosis: A Rare and Dire Case of an Adverse Drug Reaction to Be Aware (Case Reports in Hematology (PubMed Central), 2020).

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