Hemostasia: plaquetas, coagulación y disolución del coágulo

La hemostasia detiene el sangrado en tres pasos enlazados: las plaquetas forman un tapón, la cascada de la coagulación construye una malla de fibrina y la fibrinólisis retira después el coágulo. Los anticoagulantes naturales mantienen el proceso localizado. Cada antiagregante, anticoagulante, fibrinolítico y antifibrinolítico actúa sobre uno de estos pasos, así que la fisiología explica tanto sus efectos como sus riesgos de sangrado.

Hemostasia primaria: el tapón plaquetario

Cuando se daña el endotelio quedan expuestos el colágeno y el factor de von Willebrand. Las plaquetas se fijan por su receptor GPIb y directamente al colágeno, luego cambian de forma y liberan el contenido de sus gránulos. El ADP (que actúa sobre P2Y12) y el tromboxano A2 (producido por la COX-1) reclutan más plaquetas, y la trombina las activa con fuerza a través de los receptores PAR. La activación enciende la GPIIb/IIIa, que une fibrinógeno y enlaza las plaquetas en un agregado. El endotelio sano normalmente lo impide produciendo prostaciclina y óxido nítrico.

• El ácido acetilsalicílico bloquea la COX-1 de forma irreversible, de modo que el tromboxano cae durante toda la vida de la plaqueta.
• El clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor bloquean el P2Y12.
• El abciximab, la eptifibatida y el tirofibán bloquean la GPIIb/IIIa.
• El vorapaxar bloquea el receptor de trombina PAR-1.

Hemostasia secundaria: la cascada de la coagulación

Los factores de la coagulación son, en su mayoría, proteínas hepáticas que circulan como enzimas inactivas. En el organismo, la coagulación empieza sobre células que expresan factor tisular: el factor tisular se une al factor VIIa y activa los factores X e IX. El factor Xa con su cofactor Va (complejo protrombinasa) produce una primera ráfaga de trombina. Esa trombina activa los factores V, VIII y XI y las plaquetas, de modo que el factor IXa con el cofactor VIIIa (complejo tenasa) produce mucho más factor Xa, y la generación de trombina estalla sobre la superficie plaquetaria. Se necesitan calcio y fosfolípidos en todo el proceso. La trombina corta el fibrinógeno en fibrina y activa el factor XIII, que entrecruza la fibrina. Las vías clásicas «intrínseca» y «extrínseca» son conceptos de laboratorio: el tiempo de protrombina mide la vía del factor tisular (y se usa para la warfarina como INR), el TTPa mide la vía de contacto (usado para la heparina no fraccionada).

• Los factores II, VII, IX y X y las proteínas C y S necesitan vitamina K para carboxilarse; la warfarina bloquea el reciclaje de la vitamina K.
• El rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán inhiben directamente el factor Xa; el dabigatrán, el argatrobán y la bivalirudina inhiben la trombina.
• Las hemofilias A y B son deficiencias de los factores VIII y IX, el complejo tenasa.

Anticoagulantes naturales

Sin frenos, un coágulo pequeño podría extenderse por todo el árbol vascular. Tres sistemas mantienen la coagulación localizada.

• Antitrombina: inactiva la trombina y el factor Xa (y otros factores). La heparina acelera mucho esta reacción; las heparinas de bajo peso molecular y el fondaparinux favorecen el factor Xa.
• Vía de la proteína C: la trombina unida a la trombomodulina del endotelio intacto activa la proteína C; la proteína C activada, con la proteína S, destruye los factores Va y VIIIa. El factor V Leiden resiste esta acción y es la trombofilia hereditaria más común en personas de ascendencia europea.
• Inhibidor de la vía del factor tisular: apaga el complejo factor tisular–VIIa–Xa después de la primera ráfaga.
• La falta hereditaria de antitrombina, proteína C o proteína S aumenta el riesgo de trombosis venosa. Como la proteína C cae rápido al iniciar la warfarina, puede haber una fase procoagulante breve; por eso se superpone heparina al inicio, y por eso la necrosis cutánea por warfarina se asocia a la deficiencia de proteína C.

Fibrinólisis

Cuando el vaso cicatriza, el coágulo se retira. Las células endoteliales liberan el activador tisular del plasminógeno (t-PA), que convierte el plasminógeno unido a la fibrina en plasmina; la plasmina corta la fibrina en fragmentos, entre ellos el dímero D, que se mide en el laboratorio. El inhibidor del activador del plasminógeno 1 y la alfa-2-antiplasmina limitan el proceso. Los fibrinolíticos (alteplasa, tenecteplasa, reteplasa) son activadores recombinantes que se usan para disolver coágulos en el ataque cerebrovascular, el infarto de miocardio y la embolia pulmonar masiva; el ácido tranexámico impide que el plasminógeno se una a la fibrina y se usa para reducir el sangrado.

Por qué la fisiología importa para los fármacos

Los coágulos arteriales se forman con flujo alto y son ricos en plaquetas, por eso en la enfermedad coronaria y cerebrovascular predominan los antiagregantes. Los coágulos venosos se forman con flujo lento y son ricos en fibrina, por eso en la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y la fibrilación auricular predominan los anticoagulantes. Saber qué paso bloquea un fármaco también indica qué reversión funciona: vitamina K y concentrado de complejo protrombínico para la warfarina, protamina para la heparina, idarucizumab para el dabigatrán y andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa.

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Fuentes: Factor V Leiden thrombophilia: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2026); Hereditary antithrombin deficiency: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2026); Protein C deficiency: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2026).

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