Désunion de plaie et éviscération
La désunion est la réouverture d'une incision chirurgicale. Si le plan profond cède et que l'intestin sort (éviscération), c'est une urgence chirurgicale.
Ce que c'est
Séparation partielle ou complète des plans d'une plaie chirurgicale fermée, surtout importante après une laparotomie médiane. La désunion aponévrotique (éviscération couverte, « burst abdomen ») est l'ouverture de la fermeture profonde ; l'éviscération est la sortie du contenu abdominal, habituellement l'épiploon ou l'intestin grêle, par la plaie ouverte.
Qui est touché
La désunion aponévrotique abdominale complique environ 0,5 à 3 % des laparotomies, plus souvent après une chirurgie d'urgence, et s'accompagne d'une mortalité importante. Elle apparaît généralement 5 à 10 jours après l'intervention. En Colombie, les laparotomies d'urgence pour traumatisme et péritonite et la prévalence croissante de l'obésité et du diabète en font un problème toujours d'actualité.
Causes
- Facteurs techniques : rupture du fil, glissement du nœud ou fils qui coupent le fascia
- Infection du site opératoire
- Hyperpression intra-abdominale : toux, vomissements, iléus, ascite, efforts de poussée
- Mauvaise cicatrisation des tissus
Facteurs de risque
- Chirurgie d'urgence et incisions médianes
- Infection de la plaie
- Obésité
- Dénutrition et hypoalbuminémie
- Diabète, tabagisme et maladie pulmonaire chronique
- Âge avancé, anémie, urémie, cancer et corticothérapie
- Stomie extériorisée par la plaie
Physiopathologie
Le fascia ne retrouve sa résistance que lentement et dépend des fils pendant les premières semaines. Lorsque la tension due à la hausse de pression abdominale dépasse la tenue des fils, ou que l'infection et une mauvaise synthèse du collagène fragilisent les berges, le fascia se sépare. La peau peut d'abord rester fermée, masquant le défect, jusqu'à ce que le contenu abdominal fasse issue.
Classification
- Désunion superficielle (peau et tissu sous-cutané) ou désunion aponévrotique profonde
- Partielle ou complète
- Avec ou sans éviscération
Symptômes et signes
- Écoulement brutal de liquide séro-hématique (rose saumon) par la plaie, souvent le premier signe
- Sensation que quelque chose a lâché ou cédé, souvent après une toux ou un effort
- Berges de la plaie béantes
- Intestin ou épiploon visible dans la plaie (éviscération)
- Signes d'infection de la plaie : rougeur, chaleur, pus, fièvre
Diagnostic
- Clinique
- Clinique : l'inspection et l'examen doux de la plaie montrent la séparation des berges et si le fascia est intact ou l'intestin exposé.
- Examens
- Numération formule sanguine, marqueurs inflammatoires, albumine, glycémie et prélèvements bactériologiques de la plaie en cas de suspicion d'infection.
- Imagerie
- Généralement inutile ; la TDM peut montrer un défect aponévrotique caché sous une peau intacte et détecter un abcès intra-abdominal ou une fuite anastomotique.
Diagnostic différentiel
- Désunion superficielle avec fascia intact
- Infection du site opératoire ou sérome
- Hématome de paroi
- Éventration précoce
- Fuite anastomotique avec fistule entérocutanée
Objectif du traitement
Protéger les viscères exposés, fermer ou gérer la paroi abdominale en sécurité, traiter la cause (infection, hyperpression, dénutrition) et prévenir l'éventration.
Traitement
- Phase aiguë
- En cas d'éviscération : rester auprès du patient, appeler l'équipe chirurgicale, couvrir le contenu exposé de compresses stériles imbibées de sérum physiologique stérile tiède, installer le patient en décubitus dorsal genoux fléchis pour réduire la tension pariétale, le laisser à jeun et surveiller les signes vitaux. L'intestin exposé n'est jamais réintégré.
- Chirurgical
- Retour au bloc opératoire pour fermeture aponévrotique sous anesthésie générale, avec excision des tissus nécrosés et traitement de l'infection ; si la fermeture est impossible, on recourt à une fermeture abdominale temporaire ou à une prothèse (filet).
- Conservateur
- La désunion superficielle avec fascia intact est traitée par des soins locaux, avec cicatrisation en seconde intention ou traitement par pression négative.
- Médical
- Antibiotiques en cas d'infection, soutien nutritionnel et correction de la glycémie et de l'anémie.
- Suivi
- Priorités infirmières : évaluation quotidienne de la plaie, maintien de l'incision avec un oreiller pendant la toux, contrôle des vomissements et de la constipation, et repérage précoce d'un écoulement séro-hématique.
Complications
- Éviscération et lésion ou ischémie intestinale
- Péritonite et sepsis
- Fistule entéro-atmosphérique ou entérocutanée
- Éventration
- Séjour hospitalier prolongé et décès
Pronostic
La désunion superficielle guérit généralement avec des soins locaux. La désunion aponévrotique s'accompagne d'une mortalité notable, surtout liée à la maladie sous-jacente et au sepsis, et beaucoup de survivants développent ensuite une éventration.
Prévention
- Technique soigneuse de fermeture aponévrotique, comme le surjet à petits points (small bites)
- Prévention de l'infection du site opératoire
- Optimisation de la nutrition, contrôle glycémique et arrêt du tabac avant une chirurgie programmée
- Contrôle de la toux, des vomissements et de la distension abdominale après l'intervention
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel est souvent le premier signe d'une désunion aponévrotique abdominale ?
Un écoulement brutal de liquide séro-hématique (rose saumon) par la plaie.
Quand la désunion d'une plaie abdominale survient-elle le plus souvent ?
Vers les jours postopératoires 5 à 10.
Quelle est la priorité infirmière en cas d'éviscération ?
Couvrir les viscères exposés de compresses stériles imbibées de sérum physiologique, installer le patient genoux fléchis, rester auprès de lui et appeler le chirurgien.
Faut-il réintégrer l'intestin éviscéré au lit du patient ?
Non ; on le couvre et on le protège pendant la préparation du patient à l'intervention.
Quels sont les deux facteurs de risque les plus fortement liés à la désunion de plaie ?
L'infection du site opératoire et l'obésité, avec la chirurgie d'urgence et la dénutrition.
Maladies associées
- Infection du site opératoire
- Éventration (hernie incisionnelle)
- Obésité
- Diabète de type 2
- Infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante, gangrène gazeuse)
- Iléus postopératoire
- Péritonite
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Abdominal Wound Dehiscence: A Review of Risk Factors, Prevention and Management in Obstetrics and Gynecology Practice (Medicinus, 2021).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.