Deiscência da ferida e evisceração

O que é

Separação parcial ou completa das camadas de uma ferida cirúrgica fechada, mais importante após laparotomia mediana. A deiscência fascial (abdome aberto espontâneo, burst abdomen) é a abertura do fechamento profundo; a evisceração é a protrusão do conteúdo abdominal, geralmente omento ou intestino delgado, pela ferida aberta.

Quem afeta

A deiscência fascial abdominal ocorre após cerca de 0,5–3% das laparotomias, com mais frequência após cirurgia de urgência, e tem mortalidade considerável. Costuma surgir 5–10 dias após a cirurgia. Na Colômbia, as laparotomias de urgência por trauma e peritonite e a prevalência crescente de obesidade e diabetes mantêm esse problema relevante.

Causas

• Fatores técnicos: ruptura do fio, deslizamento do nó ou fios que cortam a fáscia
• Infecção do sítio cirúrgico
• Aumento da pressão intra-abdominal: tosse, vômitos, íleo, ascite, esforço
• Cicatrização deficiente dos tecidos

Fatores de risco

• Cirurgia de urgência e incisões medianas
• Infecção da ferida
• Obesidade
• Desnutrição e albumina baixa
• Diabetes, tabagismo e doença pulmonar crônica
• Idade avançada, anemia, uremia, câncer e uso de corticosteroides
• Estoma exteriorizado pela ferida

Fisiopatologia

A fáscia recupera a resistência lentamente e depende dos fios nas primeiras semanas. Quando a tensão pelo aumento da pressão abdominal supera a sustentação dos fios, ou quando a infecção e a má síntese de colágeno enfraquecem as bordas, a fáscia se separa. A pele pode continuar fechada no início, ocultando o defeito, até que o conteúdo abdominal a atravesse.

Classificação

• Deiscência superficial (pele e tecido subcutâneo) versus deiscência fascial profunda
• Parcial versus completa
• Com ou sem evisceração

Sintomas e sinais

• Saída súbita de líquido serossanguinolento (cor de salmão) pela ferida, muitas vezes o primeiro sinal
• Sensação de que algo estourou ou cedeu, muitas vezes após tosse ou esforço
• Bordas da ferida afastadas
• Intestino ou omento visíveis na ferida (evisceração)
• Sinais de infecção da ferida: vermelhidão, calor, pus, febre

Diagnóstico

Clínico

Clínico: a inspeção e o exame cuidadoso da ferida mostram a separação das bordas e se a fáscia está íntegra ou o intestino está exposto.

Exames

Hemograma completo, marcadores inflamatórios, albumina, glicemia e culturas da ferida quando há suspeita de infecção.

Imagem

Em geral não é necessária; a TC pode mostrar um defeito fascial oculto sob a pele íntegra e detectar abscesso intra-abdominal ou deiscência de anastomose.

Diagnóstico diferencial

• Separação superficial da ferida com fáscia íntegra
• Infecção do sítio cirúrgico ou seroma
• Hematoma da ferida
• Hérnia incisional precoce
• Deiscência de anastomose com fístula enterocutânea

Objetivo do tratamento

Proteger as vísceras expostas, fechar ou manejar a parede abdominal com segurança, tratar a causa (infecção, pressão elevada, má nutrição) e prevenir a hérnia incisional.

Tratamento

Fase aguda

Na evisceração: permanecer com o paciente, chamar a equipe cirúrgica, cobrir o conteúdo exposto com compressas estéreis embebidas em soro fisiológico estéril morno, posicionar o paciente em decúbito dorsal com os joelhos fletidos para reduzir a tensão da parede, manter jejum e monitorar os sinais vitais. O intestino exposto nunca é empurrado de volta.

Cirúrgico

Retorno ao centro cirúrgico para fechamento da fáscia sob anestesia geral, com remoção do tecido necrótico e tratamento da infecção; quando o fechamento não é possível, usa-se fechamento abdominal temporário ou tela.

Conservador

A deiscência superficial com fáscia íntegra é tratada com cuidados locais da ferida, cicatrização por segunda intenção ou terapia por pressão negativa.

Clínico

Antibióticos quando há infecção, suporte nutricional e correção da glicemia e da anemia.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: avaliação diária da ferida, apoio da incisão com um travesseiro ao tossir, controle de vômitos e constipação e reconhecimento precoce de drenagem serossanguinolenta.

Complicações

• Evisceração e lesão ou isquemia intestinal
• Peritonite e sepse
• Fístula enteroatmosférica ou enterocutânea
• Hérnia incisional
• Internação prolongada e morte

Prognóstico

A deiscência superficial costuma cicatrizar com cuidados da ferida. A deiscência fascial tem mortalidade significativa, principalmente pela doença de base e pela sepse, e muitos sobreviventes desenvolvem depois hérnia incisional.

Prevenção

• Técnica cuidadosa de fechamento da fáscia, como sutura contínua com pequenos pontos (small bites)
• Prevenção da infecção do sítio cirúrgico
• Otimização nutricional, controle glicêmico e cessação do tabagismo antes de cirurgia eletiva
• Controle da tosse, dos vômitos e da distensão abdominal após a cirurgia

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Abdominal Wound Dehiscence: A Review of Risk Factors, Prevention and Management in Obstetrics and Gynecology Practice (Medicinus, 2021).

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