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Péritonite !

La péritonite est une inflammation du péritoine, l'enveloppe interne de l'abdomen, souvent infectieuse, souvent après perforation d'un organe digestif.

Mis à jour 2026-10-29

Structures concernées

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Ce que c'est

Inflammation du péritoine, le plus souvent d'origine infectieuse. La péritonite primitive survient sans brèche du tube digestif (infection spontanée du liquide d'ascite), tandis que la péritonite secondaire fait suite à une perforation, une fuite ou une nécrose d'un organe abdominal.

Qui est touché

La péritonite secondaire à une appendicite, un ulcère perforé, une diverticulite ou un traumatisme est un motif fréquent de chirurgie en urgence. L'infection spontanée du liquide d'ascite est une infection fréquente de la cirrhose avec ascite. La péritonite tuberculeuse se voit encore en Amérique latine.

Causes

Primitive : infection spontanée du liquide d'ascite au cours de la cirrhose, habituellement par des bactéries intestinales à Gram négatif ; syndrome néphrotique chez l'enfant
Secondaire : appendicite perforée, ulcère peptique, diverticulite ou perforation intestinale ; fistule anastomotique ; traumatisme ; ischémie intestinale
Tertiaire : infection persistante ou récidivante malgré un traitement adapté, habituellement chez les patients en réanimation
Péritonite associée à la dialyse péritonéale
Péritonite tuberculeuse
Péritonite chimique par la bile, l'acide gastrique ou les enzymes pancréatiques

Facteurs de risque

Cirrhose avec ascite, ascite pauvre en protides, antécédent d'ISLA ou d'hémorragie digestive
Retard de traitement d'une appendicite, d'une diverticulite ou d'un ulcère
Chirurgie abdominale récente
Dialyse péritonéale
Immunodépression, âge avancé

Physiopathologie

Des bactéries ou un liquide irritant dans la cavité péritonéale déclenchent une forte réaction inflammatoire, avec passage de liquide dans l'abdomen, iléus et absorption de toxines dans le sang. Le grand omentum et les anses intestinales tentent de cloisonner le processus, ce qui peut former un abcès. Sans contrôle, l'évolution se fait vers le sepsis et la défaillance multiviscérale.

Classification

Primitive (spontanée), secondaire ou tertiaire
Localisée ou généralisée
Communautaire ou associée aux soins (oriente le choix des antibiotiques)
Infectieuse ou chimique (stérile)

Symptômes et signes

Douleur abdominale aggravée par le mouvement ou la toux ; le patient reste immobile
Sensibilité avec défense volontaire, contracture involontaire (ventre de bois) et douleur à la décompression
Fièvre, tachycardie, nausées et vomissements
Distension et bruits intestinaux diminués ou absents (iléus)
L'ISLA peut être discrète : fièvre, confusion, aggravation de la fonction rénale ou simple dégradation de l'état d'un patient cirrhotique

Diagnostic

Clinique: Anamnèse orientant vers la source probable et recherche d'une défense, d'une contracture et d'une douleur à la décompression ; évaluation du sepsis.
Examens: Hémogramme, CRP, lactate, fonction rénale, hémocultures. En cas d'ascite, ponction exploratrice : un taux de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite de 250 cellules/mm³ ou plus définit l'ISLA ; la présence de plusieurs germes, un glucose très bas ou des protides élevées évoquent une péritonite secondaire.
Imagerie: La TDM avec injection identifie la source, le pneumopéritoine et les collections. La radiographie thoracique debout peut montrer un pneumopéritoine sous les coupoles. L'échographie guide la ponction et détecte le liquide.

Diagnostic différentiel

Pancréatite aiguë
Ischémie mésentérique aiguë
Occlusion intestinale
Acidocétose diabétique ou autres causes médicales de douleur abdominale
Infarctus du myocarde inférieur ou pneumopathie basale
Infection génitale haute (salpingite) ou grossesse extra-utérine rompue

Objectif du traitement

Contrôler la source, traiter l'infection et soutenir les fonctions d'organe. L'ISLA se traite médicalement ; la péritonite secondaire exige le contrôle de la source, habituellement par chirurgie ou drainage.

Traitement

Phase aiguë: Prise en charge du sepsis : remplissage, antibiotiques à large spectre précoces après prélèvements, vasopresseurs si nécessaire, et analgésie.
Chirurgical: Péritonite secondaire : contrôle de la source par laparotomie ou cœlioscopie (suture ou résection de l'organe perforé, lavage), ou drainage percutané d'un abcès localisé.
Médical: Infection spontanée du liquide d'ascite : céphalosporine de troisième génération ou autre agent choisi selon les résistances locales, plus albumine intraveineuse pour protéger les reins ; la chirurgie n'est pas indiquée.
Médical: Après un premier épisode d'ISLA : antibioprophylaxie au long cours et évaluation en vue d'une transplantation hépatique.
Suivi: Réévaluation clinique, lactate et imagerie répétés ; relaparotomie à la demande ou programmée chez certains patients qui ne s'améliorent pas.

Complications

Sepsis, choc septique et défaillance multiviscérale
Abcès intra-abdominal
Syndrome hépatorénal après une ISLA
Adhérences et occlusion intestinale ultérieure
Infection de la plaie et éventration après laparotomie
Syndrome du compartiment abdominal

Pronostic

Dépend de la source, de la rapidité de son contrôle, de l'âge et des défaillances d'organe. La péritonite localisée traitée tôt évolue bien ; la péritonite généralisée avec choc septique et l'ISLA de la cirrhose avancée ont une mortalité élevée.

Prévention

Traitement précoce des appendicites, des ulcères et des diverticulites
Antibioprophylaxie de l'ISLA chez les patients cirrhotiques à haut risque et au cours d'une hémorragie digestive
Technique stérile en dialyse péritonéale

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelle est la différence entre péritonite primitive et secondaire ?

La primitive survient sans brèche du tube digestif (p. ex. ISLA de la cirrhose) ; la secondaire fait suite à une perforation, une fuite ou une nécrose d'un organe abdominal.

Quel résultat de l'analyse du liquide d'ascite définit l'infection spontanée du liquide d'ascite ?

Un taux de polynucléaires neutrophiles de 250 cellules/mm³ ou plus, sans source chirurgicale d'infection.

Pourquoi administre-t-on de l'albumine intraveineuse avec les antibiotiques dans l'infection spontanée du liquide d'ascite ?

Elle diminue le risque de syndrome hépatorénal et de décès.

Quelle est la différence entre défense et contracture ?

La défense est une contraction musculaire à la palpation, qui peut être volontaire ; la contracture est une tension involontaire et permanente, signe de péritonite diffuse.

Quelle caractéristique du liquide d'ascite évoque une péritonite secondaire plutôt que spontanée ?

Plusieurs germes à l'examen direct (Gram) ou en culture, un glucose très bas, des protides élevées ou des LDH élevées.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Septic Peritonitis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.

Péritoine mis en évidence sur le modèle 3D de Durgical