Dissection aortique !

La dissection aortique est une déchirure de la paroi interne de l'aorte qui la clive ; elle cause une douleur thoracique ou dorsale brutale : c'est une urgence.

Mis à jour 2026-10-29

Structures concernées

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Ce que c'est

Déchirure de la couche interne (intima) de l'aorte qui laisse le sang pénétrer dans la média et cliver la paroi, créant un faux chenal. C'est une urgence vitale.

Qui est touché

La plupart des patients sont des adultes âgés hypertendus de longue date, plus souvent des hommes. Chez le sujet jeune, elle évoque une maladie du tissu conjonctif, une bicuspidie aortique ou la prise de stimulants.

Causes

Hypertension artérielle chronique (le principal facteur)
Maladies du tissu conjonctif : Marfan, Ehlers-Danlos (type vasculaire), Loeys-Dietz
Bicuspidie aortique et coarctation de l'aorte
Anévrisme aortique préexistant
Consommation de cocaïne ou d'amphétamines
Iatrogène : chirurgie cardiaque ou cathétérisme ; traumatisme fermé

Facteurs de risque

Hypertension artérielle mal contrôlée
Âge supérieur à 60 ans et sexe masculin
Athérosclérose et tabagisme
Antécédents familiaux de maladie aortique
Grossesse, surtout chez les femmes atteintes du syndrome de Marfan
Aortite inflammatoire (artérite à cellules géantes, Takayasu) ou aortite syphilitique

Physiopathologie

Une déchirure intimale laisse le sang sous pression disséquer la média, avec une extension antérograde ou rétrograde. Le faux chenal peut comprimer ou occlure des branches (coronaires, carotides, médullaires, rénales, mésentériques, iliaques), se rompre vers l'extérieur ou s'étendre à la racine de l'aorte, avec insuffisance aortique ou tamponnade cardiaque.

Classification

Stanford A : atteinte de l'aorte ascendante, quel que soit le siège de la porte d'entrée
Stanford B : épargne l'aorte ascendante ; débute en général au-delà de l'artère subclavière gauche
DeBakey I (ascendante et au-delà), II (ascendante seule), III (descendante seule)
Aiguë (moins de 2 semaines), subaiguë, chronique

Symptômes et signes

Douleur thoracique brutale et intense, à type de déchirement, maximale d'emblée
Douleur irradiant dans le dos entre les omoplates, migratrice à mesure que la dissection s'étend
Abolition d'un pouls ou asymétrie de la pression artérielle systolique entre les deux bras
Souffle diastolique d'insuffisance aortique récent (type A)
Syncope, AVC, paraplégie, ischémie de membre ou douleur abdominale par atteinte des branches

Diagnostic

Clinique: Un terrain à haut risque (hypertension, syndrome de Marfan), les caractéristiques de la douleur et l'examen (asymétrie de pouls ou de pression artérielle, souffle d'insuffisance aortique) font suspecter le diagnostic ; les scores de risque clinique aident.
Examens: ECG à la recherche d'une ischémie ; troponine, lactates et fonction rénale. Les D-dimères sont habituellement élevés ; une valeur normale diminue la probabilité chez les patients à faible risque, bien que les critères varient.
Imagerie: L'angioscanner de toute l'aorte est l'examen de référence. Échographie transœsophagienne chez le patient instable ; l'échographie transthoracique au lit peut montrer un voile intimal, une insuffisance aortique ou une tamponnade. La radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin, mais un cliché normal ne l'exclut pas.

Diagnostic différentiel

Syndrome coronarien aigu
Embolie pulmonaire
Péricardite ou tamponnade d'une autre cause
Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale
Rupture de l'œsophage
Pneumothorax compressif

Objectif du traitement

Empêcher l'extension ou la rupture de la dissection en abaissant rapidement la fréquence cardiaque et la pression artérielle, opérer le type A en urgence et traiter les complications du type B.

Traitement

Phase aiguë: Prise en charge urgente en unité surveillée avec une analgésie puissante.
Médical: Bêtabloquants intraveineux en premier pour abaisser la fréquence cardiaque et la force d'éjection, puis vasodilatateurs si la pression artérielle reste élevée.
Chirurgical: Stanford type A : chirurgie ouverte en urgence avec remplacement de l'aorte ascendante, associée à une réparation ou un remplacement valvulaire si nécessaire.
Geste: Type B compliqué (rupture, malperfusion, douleur persistante ou pression artérielle non contrôlée) : traitement endovasculaire de l'aorte thoracique (TEVAR) ou chirurgie.
Suivi: Type B non compliqué : traitement médical et contrôle tensionnel à vie, avec surveillance répétée par TDM ou IRM.

Complications

Rupture aortique et décès
Tamponnade cardiaque
Insuffisance aortique aiguë et insuffisance cardiaque
Infarctus du myocarde, AVC ou paraplégie
Ischémie rénale, mésentérique ou de membre
Anévrisme tardif du faux chenal

Pronostic

La dissection de type A non traitée a une mortalité précoce très élevée, qui augmente à chaque heure ; la chirurgie améliore nettement la survie. Le type B traité médicalement a une meilleure survie à court terme mais impose un suivi à vie, car l'aorte peut se dilater.

Prévention

Contrôle de la pression artérielle
Surveillance et réparation au bon moment en cas de syndrome de Marfan, de bicuspidie ou de dilatation aortique connue
Éviction des drogues stimulantes

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelle est la différence entre la dissection aortique de type A et de type B de Stanford ?

Le type A atteint l'aorte ascendante et impose une chirurgie en urgence ; le type B l'épargne et se traite en général médicalement, sauf complication.

Quelle est la présentation classique de la dissection aortique ?

Douleur thoracique brutale et intense, à type de déchirement, irradiant dans le dos, avec abolition d'un pouls ou asymétrie tensionnelle entre les deux bras.

Quel est l'examen d'imagerie de choix chez un patient stable suspect de dissection aortique ?

L'angioscanner de toute l'aorte.

Quelle classe médicamenteuse utilise-t-on en premier pour contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle dans la dissection aortique aiguë ?

Les bêtabloquants intraveineux, pour réduire les contraintes de cisaillement sur la paroi aortique avant d'ajouter des vasodilatateurs si nécessaire.

Pourquoi la dissection aortique peut-elle être confondue avec un infarctus du myocarde inférieur ?

La dissection peut s'étendre à l'artère coronaire droite et provoquer un sus-décalage du segment ST ; une anticoagulation ou une thrombolyse peut alors être fatale.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Aortic Dissection (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.

Aorte thoracique mis en évidence sur le modèle 3D de Durgical