Carcinoma folicular, oncocítico (de células de Hürthle) e anaplásico da tireoide

O que é

Grupo de cânceres originados das células foliculares da tireoide. O carcinoma folicular e seu parente oncocítico (de células de Hürthle) são tumores bem diferenciados, definidos pela invasão da cápsula ou dos vasos sanguíneos, e se disseminam principalmente pela corrente sanguínea. O carcinoma anaplásico (indiferenciado) perdeu as características tireoidianas, cresce em semanas e é um dos cânceres humanos mais letais.

Quem afeta

O carcinoma folicular corresponde a cerca de um décimo dos cânceres de tireoide, é mais frequente em mulheres e na meia-idade e é relativamente mais comum onde a ingestão de iodo foi baixa; as regiões montanhosas da Colômbia e dos Andes tinham bócio endêmico antes da iodação do sal. O carcinoma oncocítico acomete principalmente pessoas com mais de 40 anos. O carcinoma anaplásico responde por menos de 2% dos cânceres de tireoide e geralmente ocorre após os 60 anos, muitas vezes em quem tem bócio de longa data.

Causas

• Folicular: mutações de RAS e rearranjos PAX8-PPARG; a deficiência de iodo é um fator de fundo
• Oncocítico: tumor de células foliculares formado principalmente por oncócitos ricos em mitocôndrias, hoje classificado separadamente do carcinoma folicular
• Anaplásico: desdiferenciação de um câncer bem diferenciado preexistente, com mutações de TP53 e do promotor de TERT; cerca de um quarto apresenta BRAF V600E
• A irradiação prévia do pescoço aumenta o risco de câncer diferenciado de tireoide

Fatores de risco

• Deficiência de iodo e bócio de longa data
• Sexo feminino (folicular) e idade avançada (oncocítico e anaplásico)
• Exposição do pescoço à radiação na infância
• Câncer diferenciado de tireoide preexistente não tratado (anaplásico)

Fisiopatologia

Na citologia, o carcinoma folicular se parece com um adenoma folicular benigno; só a invasão através da cápsula ou dos vasos comprova a malignidade, e por isso a punção aspirativa por agulha fina não consegue diferenciá-los. Como o tumor invade vasos, ele se implanta no pulmão e nos ossos, e não nos linfonodos cervicais. Os tumores diferenciados mantêm a dependência do TSH, a captação de iodo e a secreção de tireoglobulina, que o tratamento e o seguimento aproveitam; os tumores oncocíticos captam mal o iodo radioativo. O carcinoma anaplásico perde todas essas características e invade a traqueia, o esôfago e os nervos laríngeos recorrentes.

Classificação

• Carcinoma folicular: minimamente invasivo (apenas capsular), encapsulado com angioinvasão, amplamente invasivo
• Carcinoma oncocítico (de células de Hürthle)
• Carcinoma de tireoide pouco diferenciado (comportamento intermediário)
• Carcinoma anaplásico: sempre estádio IV (IVA restrito à tireoide, IVB com extensão cervical, IVC com metástases a distância)

Sintomas e sinais

• Nódulo tireoidiano solitário e indolor, geralmente sem linfonodos cervicais palpáveis (folicular)
• Dor óssea ou fratura patológica, ou nódulos pulmonares, como primeiro sinal de câncer folicular metastático
• Massa cervical endurecida e fixa que aumenta rapidamente em semanas (anaplásico)
• Rouquidão por paralisia de prega vocal
• Dificuldade para engolir e respirar, estridor

Diagnóstico

Clínico

Exame do pescoço avaliando o nódulo, sua fixação e os linfonodos; laringoscopia para verificar a mobilidade das pregas vocais antes da cirurgia; história de bócio, deficiência de iodo e irradiação cervical.

Exames

TSH primeiro. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): uma neoplasia folicular ou oncocítica é relatada como indeterminada, e o diagnóstico exige remoção cirúrgica e histologia que mostre invasão capsular ou vascular; testes moleculares podem refinar o risco. Na suspeita de carcinoma anaplásico, PAAF ou biópsia por agulha grossa com patologia urgente e pesquisa de BRAF V600E. A tireoglobulina sérica só serve como marcador tumoral após tireoidectomia total.

Imagem

Ultrassonografia cervical para o nódulo e os linfonodos. No carcinoma anaplásico, TC ou RM urgente de pescoço e tórax e PET-TC para estadiamento. Após o tratamento do câncer diferenciado, a pesquisa de corpo inteiro com iodo radioativo procura metástases captantes de iodo.

Diagnóstico diferencial

• Adenoma folicular e bócio nodular benigno
• Carcinoma papilífero de tireoide, incluindo sua variante folicular
• Carcinoma medular de tireoide
• Linfoma primário de tireoide (massa de crescimento rápido, muitas vezes com tireoidite de Hashimoto)
• Tireoidite subaguda ou de Riedel

Objetivo do tratamento

Nos tumores diferenciados, remover o câncer, destruir o tecido residual captante de iodo quando o risco é alto e acompanhar com tireoglobulina. No carcinoma anaplásico, garantir a via aérea, tratar rapidamente com uma equipe e escolher terapia-alvo quando houver BRAF V600E.

Tratamento

Cirúrgico

Lobectomia diagnóstica para nódulo folicular ou oncocítico indeterminado, seguida de totalização ou tireoidectomia total quando o carcinoma é confirmado e o risco justifica.

Clínico

Iodo radioativo após tireoidectomia total na doença diferenciada de maior risco e nas metástases captantes de iodo, seguido de levotiroxina com meta de TSH definida pelo risco de recidiva. Inibidores de quinase na doença progressiva refratária ao iodo radioativo.

Fase aguda

Carcinoma anaplásico: avaliação urgente da via aérea, com traqueostomia quando necessária; ressecção apenas quando o tumor é localizado.

Clínico

Carcinoma anaplásico com BRAF V600E: inibidores de BRAF e de MEK combinados; caso contrário, quimioterapia (taxanos, antraciclinas, derivados de platina) com radioterapia externa; cuidados paliativos precoces.

Acompanhamento

Câncer diferenciado: tireoglobulina sérica com anticorpos antitireoglobulina e ultrassonografia cervical; controle do cálcio e da voz após a cirurgia.

Complicações

• Metástases a distância para pulmão e ossos (folicular e oncocítico)
• Doença refratária ao iodo radioativo
• Obstrução da via aérea e morte por doença cervical não controlada (anaplásico)
• Hipoparatireoidismo e paralisia do nervo laríngeo recorrente após a cirurgia
• Hipotireoidismo com necessidade de reposição por toda a vida

Prognóstico

O carcinoma folicular sem invasão vascular geralmente é curado; o prognóstico piora com invasão ampla, idade avançada e metástases resistentes ao iodo radioativo. O carcinoma oncocítico se comporta de forma semelhante ou um pouco pior. O carcinoma anaplásico tem sobrevida mediana medida em meses, embora a terapia-alvo contra BRAF tenha melhorado os resultados em alguns pacientes.

Prevenção

• Ingestão adequada de iodo (iodação do sal)
• Evitar irradiação cervical desnecessária em crianças

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Thyroid Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version (National Cancer Institute (PDQ), 2025); Thyroid Cancer | American Thyroid Association (American Thyroid Association, 2025); Anaplastic Thyroid Cancer (American Thyroid Association, 2025).

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