Enterocolite necrosante

O que é

Necrose inflamatória e isquêmica aguda da parede intestinal, tipicamente do íleo terminal e do colo proximal, que afeta principalmente prematuros após o início da alimentação. É a emergência gastrointestinal mais comum do período neonatal.

Quem afeta

Afeta de poucos até cerca de 10% dos recém-nascidos de muito baixo peso e é bem mais rara no termo. Costuma surgir na segunda a terceira semana de vida em muito prematuros. Nas unidades neonatais latino-americanas, é causa frequente de cirurgia e morte entre prematuros.

Causas

• Multifatorial: imaturidade intestinal, colonização bacteriana anormal e alimentação enteral atuando em conjunto
• Em recém-nascidos a termo, geralmente ligada a redução do fluxo sanguíneo intestinal (cardiopatia congênita, policitemia, asfixia)

Fatores de risco

• Prematuridade e muito baixo peso ao nascer (o principal fator de risco)
• Alimentação com fórmula em vez de leite humano
• Progressão rápida da dieta
• Asfixia perinatal, hipotensão ou cardiopatia congênita
• Antibióticos empíricos prolongados e fármacos supressores de ácido
• Transfusão de hemácias e anemia grave (associação proposta)

Fisiopatologia

Uma barreira intestinal imatura, motilidade deficiente e uma resposta inflamatória exagerada no intestino do prematuro encontram bactérias disbióticas e substrato vindo da dieta. A translocação bacteriana e a inflamação causam lesão e isquemia da mucosa que podem se estender por toda a parede; o gás produzido pelas bactérias disseca a parede (pneumatose intestinal) e o sistema venoso portal, e a necrose transmural leva a perfuração e peritonite.

Classificação

• Estágio I de Bell modificado (suspeita): sinais sistêmicos inespecíficos e sinais abdominais leves
• Estágio II de Bell (definida): pneumatose intestinal na radiografia, com ou sem gás no sistema porta
• Estágio III de Bell (avançada): doença grave com choque e peritonite, com intestino íntegro (IIIA) ou perfuração (IIIB)

Sintomas e sinais

• Intolerância alimentar com aumento do resíduo gástrico ou vômitos, frequentemente biliosos
• Distensão e dor abdominal
• Sangue nas fezes (visível ou oculto)
• Letargia, apneia, bradicardia e instabilidade térmica
• Eritema ou alteração de cor da parede abdominal na doença avançada

Diagnóstico

Clínico

Prematuro em alimentação enteral com intolerância alimentar, distensão abdominal e fezes com sangue; o estadiamento pelos critérios de Bell modificados orienta o tratamento, com exames abdominais seriados.

Exames

Hemograma (leucócitos baixos ou altos, queda das plaquetas), proteína C-reativa, gasometria (acidose metabólica), eletrólitos, coagulograma e hemoculturas.

Imagem

A radiografia de abdome (em decúbito dorsal e em decúbito lateral esquerdo ou com raios horizontais) é fundamental: alças dilatadas, pneumatose intestinal (patognomônica), gás no sistema porta e pneumoperitônio na perfuração; repetida a cada poucas horas na fase aguda. A ultrassonografia abdominal mostra a perfusão e a espessura da parede intestinal e o líquido livre.

Diagnóstico diferencial

• Sepse neonatal com íleo
• Perfuração intestinal espontânea (geralmente em prematuros extremos, sem pneumatose)
• Má rotação com volvo do intestino médio
• Enterocolite da doença de Hirschsprung
• Enterocolite induzida por proteína do leite de vaca

Objetivo do tratamento

Colocar o intestino em repouso, descomprimi-lo e tratar precocemente a infecção e o choque para interromper a progressão, e ressecar o intestino necrótico ou drenar o abdome quando houver perfuração ou falha do tratamento clínico.

Tratamento

Clínico

Suspender a alimentação enteral, descomprimir o estômago com sonda orogástrica, administrar nutrição parenteral e antibióticos intravenosos de amplo espectro (incluindo cobertura anaeróbia na doença avançada) por cerca de uma a duas semanas, conforme o estágio.

Fase aguda

Suporte para choque, acidose, coagulopatia e insuficiência respiratória: líquidos, fármacos vasoativos, hemoderivados e ventilação.

Cirúrgico

Laparotomia com ressecção do intestino necrótico e estomia, ou drenagem peritoneal à beira do leito em bebês muito pequenos e instáveis, quando há perfuração ou piora apesar do tratamento clínico.

Acompanhamento

Cuidados de enfermagem: medir a circunferência abdominal, verificar o resíduo gástrico e sangue nas fezes, monitorar sinais vitais e perfusão, manter o bebê em decúbito dorsal sem pressão da fralda sobre o abdome e reintroduzir a dieta lentamente com leite humano.

Complicações

• Perfuração intestinal, peritonite e choque séptico
• Estenoses intestinais, principalmente do colo, causando obstrução tardia
• Síndrome do intestino curto e falência intestinal após ressecção extensa
• Colestase associada à nutrição parenteral prolongada
• Comprometimento do neurodesenvolvimento e morte

Prognóstico

A mortalidade é considerável e maior nos bebês menores e nos que precisam de cirurgia; os sobreviventes podem ter estenoses, intestino curto ou atraso do desenvolvimento, enquanto os casos leves tratados clinicamente geralmente se recuperam totalmente.

Prevenção

• Leite humano exclusivo, da própria mãe ou de banco de leite
• Protocolos padronizados de alimentação com progressão cuidadosa
• Corticosteroides antenatais e prevenção do parto prematuro
• Limitar antibióticos e supressores de ácido desnecessários; probióticos em algumas unidades

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Necrotizing enterocolitis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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