Nocardiose
A nocardiose é uma infecção por bactérias do solo que afeta sobretudo pessoas com imunidade fraca, causando infecção pulmonar e às vezes abscessos cerebrais.
O que é
Infecção por espécies aeróbias de Nocardia que vivem no solo e em plantas em decomposição. Geralmente começa nos pulmões após inalação, pode se disseminar pelo sangue, tendo o cérebro como local preferido, e com menos frequência começa na pele após uma ferida.
Quem afeta
A Nocardia é encontrada no mundo todo. A maioria dos casos pulmonares e disseminados ocorre em pessoas com imunidade celular comprometida, como receptores de transplante, pessoas em uso prolongado de corticosteroides e pessoas com HIV avançado. Os homens são afetados cerca de três vezes mais que as mulheres. Na Colômbia e em outros países tropicais, a Nocardia, sobretudo N. brasiliensis, também é causa de actinomicetoma dos pés (ver micetoma).
Causas
- Espécies de Nocardia (N. farcinica, N. nova, N. cyriacigeorgica, N. brasiliensis e outras)
- Filamentos Gram-positivos, ramificados e em contas, fracamente álcool-ácido resistentes
- Inalação de poeira do solo (doença pulmonar) ou entrada de terra em uma ferida (doença cutânea)
- Não se transmite de pessoa para pessoa
Fatores de risco
- Transplante de órgão sólido ou de medula óssea
- Corticosteroides em dose alta por tempo prolongado ou outra terapia imunossupressora
- Infecção pelo HIV avançada
- Câncer, diabetes e transtorno por uso de álcool
- Doença pulmonar crônica, incluindo proteinose alveolar pulmonar
Fisiopatologia
A Nocardia resiste à destruição dentro dos neutrófilos e dos macrófagos. No pulmão, causa uma pneumonia supurativa e necrosante que forma nódulos, abscessos e cavidades. Quando a imunidade de células T está fraca, o organismo entra no sangue e semeia o cérebro, onde forma abscessos únicos ou múltiplos, muitas vezes multiloculados, que crescem lentamente e podem causar poucos sintomas no início.
Classificação
- Pulmonar (a mais comum)
- Disseminada, mais frequentemente para o cérebro
- Cutânea primária: celulite, forma linfocutânea ou actinomicetoma
Sintomas e sinais
- Febre subaguda ou crônica, tosse, expectoração, dor torácica e perda de peso
- Hemoptise na doença cavitária
- Cefaleia, convulsões, fraqueza focal ou alteração de personalidade por abscessos cerebrais
- Nódulos ou abscessos cutâneos após ferida contaminada com terra
Diagnóstico
- Clínico
- Considerada em paciente imunossuprimido com pneumonia subaguda, nódulos ou cavidades, sobretudo junto com lesão cerebral ou cutânea. Todo paciente com doença pulmonar precisa de imagem cerebral, mesmo sem sintomas neurológicos.
- Exames
- Coloração de Gram mostrando filamentos ramificados em contas e coloração álcool-ácido modificada de escarro, lavado broncoalveolar, pus ou biópsia; cultura, que pode levar vários dias (o laboratório deve ser avisado); identificação molecular da espécie e antibiograma, pois a resistência varia conforme a espécie.
- Imagem
- TC de tórax: nódulos, massas, cavidades, consolidação ou empiema. RM ou TC com contraste do crânio: abscessos com realce anelar, muitas vezes multiloculados.
Diagnóstico diferencial
- Tuberculose e infecção por micobactérias não tuberculosas
- Infecção fúngica invasiva (aspergilose, criptococose)
- Câncer de pulmão e metástases cerebrais
- Actinomicose (anaeróbia, não álcool-ácido resistente)
- Abscesso pulmonar bacteriano e toxoplasmose (lesões cerebrais no HIV)
Objetivo do tratamento
Erradicar a infecção com um curso longo de antibióticos guiado pela espécie e pela sensibilidade, drenar abscessos grandes ou que não respondem e, quando possível, reduzir a imunossupressão para prevenir a recidiva.
Tratamento
- Clínico
- Uma sulfonamida (sulfametoxazol-trimetoprima) é a base da terapia; a doença grave, cerebral ou disseminada começa com uma combinação que pode acrescentar amicacina, um carbapenêmico (imipeném) ou uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona).
- Clínico
- Tratamento prolongado por meses (muitas vezes até um ano na doença cerebral ou em imunossuprimidos) para prevenir a recidiva, com revisão dos imunossupressores.
- Cirúrgico
- Aspiração ou excisão de abscessos cerebrais grandes, acessíveis ou que não diminuem, e drenagem de empiema ou abscessos cutâneos.
- Acompanhamento
- Repetir a imagem para acompanhar o tamanho dos abscessos; hemograma, função renal e potássio durante a terapia prolongada com sulfonamida.
Complicações
- Abscessos cerebrais com convulsões ou déficits permanentes
- Empiema e extensão à parede torácica
- Recidiva após cursos curtos
- Toxicidade medicamentosa pela terapia prolongada (mielossupressão, hiperpotassemia, exantema)
Prognóstico
A doença pulmonar ou cutânea localizada geralmente responde bem. A infecção cerebral ou disseminada tem alta mortalidade, sobretudo em pacientes profundamente imunossuprimidos e quando o diagnóstico é tardio.
Prevenção
- Limpeza de feridas após contaminação com terra
- A profilaxia com sulfonamida usada contra Pneumocystis em transplantados e pessoas com HIV pode reduzir o risco
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Como a Nocardia aparece na coloração?
Filamentos Gram-positivos ramificados, em contas, fracamente álcool-ácido resistentes na coloração modificada.
Qual órgão deve ser examinado por imagem em todo paciente com nocardiose pulmonar?
O cérebro, pois é o local mais comum de disseminação.
Qual é o antibiótico de base na nocardiose?
Uma sulfonamida (sulfametoxazol-trimetoprima).
Como a Nocardia difere do Actinomyces?
A Nocardia é aeróbia e fracamente álcool-ácido resistente; o Actinomyces é anaeróbio e não álcool-ácido resistente.
Microrganismos que a causam
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: About Nocardiosis | Nocardiosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024).
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