Abscesso cerebral
O abscesso cerebral é uma bolsa de pus dentro do cérebro, geralmente vinda de infecção dos seios da face, ouvido, dente ou sangue; é uma emergência médica.
O que é
Coleção focal de pus no tecido cerebral, envolta por uma cápsula, causada principalmente por bactérias e, com menos frequência, por fungos ou parasitas. Comporta-se como uma massa em expansão, por isso causa cefaleia, déficits focais e hipertensão intracraniana.
Quem afeta
Pouco frequente, mas grave; afeta todas as idades, com picos em crianças com cardiopatia congênita cianótica e em adultos com infecções dentárias, sinusais ou otológicas. Na América Latina, a otite média crônica e as infecções dentárias continuam sendo fontes frequentes, e em pessoas com HIV a toxoplasmose é a principal causa de lesões com realce em anel. Na América Latina, incluindo a Colômbia, a neurocisticercose é a causa mais frequente de lesões cerebrais focais e o principal diagnóstico que simula o abscesso.
Causas
- Disseminação por contiguidade a partir de sinusite (lobo frontal), otite média ou mastoidite (lobo temporal e cerebelo) ou infecção dentária
- Disseminação hematogênica a partir de infecção pulmonar, endocardite ou shunts cardíacos da direita para a esquerda (frequentemente múltiplos, na junção substância cinzenta-branca)
- Trauma cranioencefálico penetrante ou neurocirurgia (Staphylococcus aureus)
- Microrganismos comuns: estreptococos do grupo viridans e anaeróbios, anaeróbios, S. aureus, Enterobacterales
- Imunossuprimidos: Toxoplasma, Nocardia, fungos (Aspergillus, Candida, Cryptococcus), Listeria, tuberculose
Fatores de risco
- Sinusite, otite ou mastoidite crônicas e má saúde bucal
- Cardiopatia congênita cianótica (tetralogia de Fallot) e malformações arteriovenosas pulmonares
- Endocardite infecciosa e abscesso pulmonar ou bronquiectasias
- HIV, transplante, quimioterapia ou tratamento com corticosteroides
- Trauma cranioencefálico, neurocirurgia e fístula liquórica
Fisiopatologia
Os microrganismos semeiam o cérebro e causam cerebrite focal com edema. Em cerca de duas semanas, o centro torna-se necrótico e forma-se uma cápsula de colágeno, dando uma lesão com realce em anel e edema vasogênico ao redor. A massa eleva a pressão intracraniana e pode causar herniação cerebral ou romper-se para os ventrículos, provocando ventriculite com alta mortalidade.
Classificação
- Pela origem: por contiguidade, hematogênico, pós-traumático ou pós-operatório, criptogênico
- Pelo estágio: cerebrite precoce e tardia, cápsula precoce e tardia
- Único ou múltiplo
Sintomas e sinais
- Cefaleia, frequentemente progressiva e localizada, o sintoma mais comum
- Febre (ausente em cerca de metade dos pacientes)
- Déficits focais: hemiparesia, afasia ou perda de campo visual conforme o lobo
- Convulsões
- Confusão, sonolência, náuseas e vômitos por hipertensão intracraniana
- Papiledema e rigidez de nuca em alguns casos
Diagnóstico
- Clínico
- Tríade clássica de cefaleia, febre e déficit focal, embora as três ocorram juntas em uma minoria. Uma fonte conhecida (seios da face, ouvido, dentes, coração, pulmão) apoia o diagnóstico.
- Exames
- Hemoculturas, hemograma e PCR (podem ser normais). Aspiração estereotáxica para Gram, cultura (aeróbia e anaeróbia), estudos para fungos e micobactérias e reação em cadeia da polimerase. Teste de HIV e sorologia para Toxoplasma. A punção lombar é evitada pelo risco de herniação e pelo baixo rendimento.
- Imagem
- A RM com contraste é preferida: lesão com realce em anel, edema ao redor e restrição à difusão na cavidade (o que ajuda a diferenciá-la de tumor necrótico). TC com contraste se a RM não estiver disponível. Imagem dos seios da face, da mastoide e do tórax e ecocardiograma para encontrar a fonte.
Diagnóstico diferencial
- Glioblastoma ou metástases cerebrais (tumor com realce em anel)
- Toxoplasmose e linfoma primário do SNC no HIV
- Neurocisticercose e tuberculoma
- Empiema subdural e meningite bacteriana
- AVC isquêmico em evolução ou lesão desmielinizante
Objetivo do tratamento
Controlar o efeito de massa, drenar o pus quando possível, administrar terapia antimicrobiana prolongada com boa penetração cerebral, tratar a fonte e prevenir convulsões e herniação.
Tratamento
- Fase aguda
- Estabilização de emergência: via aérea, manejo da hipertensão intracraniana e avaliação neurocirúrgica; antibióticos intravenosos empíricos iniciados prontamente, após hemoculturas e, idealmente, após a aspiração, se esta não atrasar o tratamento.
- Clínico
- Terapia combinada intravenosa prolongada escolhida conforme a fonte, tipicamente uma cefalosporina de terceira geração mais metronidazol, com um agente antiestafilocócico após trauma ou cirurgia; ajustada à cultura e mantida por semanas com seguimento por imagem.
- Cirúrgico
- Aspiração estereotáxica ou excisão aberta para abscessos grandes (acima de cerca de 2,5 cm), efeito de massa, proximidade dos ventrículos, gás, infecção fúngica ou falha do tratamento clínico; controle do foco sinusal, otológico ou dentário.
- Clínico
- Anticonvulsivantes para as convulsões; corticosteroides apenas para edema grave com efeito de massa, pois reduzem a penetração dos antibióticos e a formação da cápsula.
- Acompanhamento
- Avaliações neurológicas e escala de Glasgow, pupilas e sinais vitais para hipertensão intracraniana, precauções contra convulsões e imagens seriadas até a resolução.
Complicações
- Herniação cerebral
- Ruptura intraventricular com ventriculite
- Epilepsia
- Déficits focais persistentes ou comprometimento cognitivo
- Hidrocefalia
- Recidiva
Prognóstico
Sem tratamento, é quase sempre fatal. Com imagem, drenagem e antibióticos modernos, a mortalidade nas séries atuais fica abaixo de cerca de 15%, sendo maior com coma na apresentação, ruptura ventricular, infecção fúngica ou imunossupressão. Cerca de um em cada cinco sobreviventes tem convulsões, fraqueza ou sequelas de linguagem ou cognitivas.
Prevenção
- Tratamento imediato de otite crônica, sinusite e infecções dentárias
- Correção precoce da cardiopatia cianótica
- Profilaxia contra toxoplasmose no HIV avançado
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual é a tríade clássica do abscesso cerebral e com que frequência ela está completa?
Cefaleia, febre e déficit neurológico focal; as três estão presentes em apenas uma minoria dos pacientes.
Um abscesso no lobo temporal ou no cerebelo vem mais frequentemente de qual fonte?
Disseminação por contiguidade a partir de otite média ou mastoidite.
Qual cardiopatia congênita predispõe crianças ao abscesso cerebral?
A cardiopatia cianótica com shunt da direita para a esquerda, como a tetralogia de Fallot.
Por que a punção lombar geralmente é evitada na suspeita de abscesso cerebral?
A massa pode causar herniação cerebral, e os achados do líquor raramente identificam o microrganismo.
Em uma pessoa com HIV avançado e múltiplas lesões com realce em anel, qual é a causa mais provável?
Toxoplasmose cerebral.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Brain abscess: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
Encontrou um erro?Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar.Informar um erro
Modelo representativo, apenas para fins educativos.