Pneumonia por Pneumocystis (PCP)

O que é

Pneumonia oportunista causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii em pessoas com imunidade celular comprometida. É uma doença definidora de aids clássica e também acomete receptores de transplante, pessoas com câncer e usuários de corticosteroides de longo prazo.

Quem afeta

Continua sendo uma das doenças definidoras de aids mais frequentes na América Latina, muitas vezes o evento que revela um diagnóstico tardio de HIV. Cresce a proporção de casos por imunossupressão não relacionada ao HIV (transplantes, quimioterapia, biológicos, corticosteroides).

Causas

• Pneumocystis jirovecii, um fungo atípico que não pode ser cultivado rotineiramente
• Transmissão aérea entre pessoas; portadores saudáveis são comuns
• A doença ocorre quando a imunidade de células T cai

Fatores de risco

• HIV com contagem de CD4 abaixo de 200 células/µL ou CD4 abaixo de 14%
• Corticosteroides em dose alta por tempo prolongado, especialmente com outro imunossupressor
• Transplante de órgão sólido ou de células-tronco hematopoéticas
• Neoplasias hematológicas e quimioterapia
• Não receber profilaxia quando indicada

Fisiopatologia

Os organismos inalados se aderem aos pneumócitos tipo I e se multiplicam nos alvéolos. Um exsudato espumoso de organismos e material proteináceo preenche os alvéolos, causando inflamação intersticial, prejuízo da troca gasosa e hipoxemia desproporcional aos achados do exame físico. A resposta inflamatória do hospedeiro agrava a lesão pulmonar, sobretudo após o início do tratamento, razão pela qual os corticosteroides ajudam nos pacientes hipoxêmicos.

Classificação

• Leve: PaO2 ≥ 70 mmHg em ar ambiente
• Moderada a grave: PaO2 abaixo de 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial ≥ 35 mmHg

Sintomas e sinais

• Falta de ar aos esforços com piora gradual ao longo de dias a semanas (subaguda no HIV)
• Tosse seca, não produtiva
• Febre e fadiga
• Taquipneia e dessaturação aos esforços com poucos achados na ausculta torácica
• Evolução mais rápida e grave em pessoas sem HIV

Diagnóstico

Clínico

Dispneia subaguda, tosse seca e febre em pessoa com HIV conhecido ou suspeito ou outra imunossupressão; pergunte sobre profilaxia e contagem de CD4. A dessaturação ao esforço é uma pista útil à beira do leito.

Exames

Gasometria arterial (hipoxemia, gradiente A-a aumentado), LDH elevada, beta-D-glucana sérica. Confirmação pela detecção do organismo em escarro induzido ou lavado broncoalveolar por imunofluorescência, colorações pela prata (metenamina) ou PCR. Teste de HIV e contagem de CD4.

Imagem

Radiografia de tórax: infiltrados intersticiais peri-hilares bilaterais e simétricos, às vezes normal no início. A TC mostra opacidades em vidro fosco bilaterais e pode revelar cistos (pneumatoceles) que predispõem ao pneumotórax.

Diagnóstico diferencial

• Tuberculose pulmonar
• Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade
• Pneumonite por citomegalovírus
• Histoplasmose e outras micoses endêmicas
• Sarcoma de Kaposi pulmonar

Objetivo do tratamento

Erradicar a infecção, corrigir a hipoxemia e limitar a lesão pulmonar inflamatória; depois, prevenir a recidiva com profilaxia secundária e recuperação imune (terapia antirretroviral no HIV).

Tratamento

Clínico

Sulfametoxazol-trimetoprima é o tratamento de primeira linha, por via oral ou intravenosa conforme a gravidade; alternativas em caso de intolerância incluem primaquina com clindamicina, atovaquona e pentamidina.

Clínico

Corticosteroides adjuvantes na doença moderada a grave com hipoxemia, iniciados precocemente junto com o tratamento antimicrobiano.

Fase aguda

Oxigênio suplementar e, na insuficiência respiratória, ventilação não invasiva ou mecânica em terapia intensiva.

Clínico

Iniciar terapia antirretroviral nas primeiras semanas de tratamento em pessoas com HIV, vigiando a síndrome inflamatória de reconstituição imune.

Acompanhamento

Monitorização da saturação de oxigênio e do esforço respiratório, da toxicidade dos fármacos (exantema, citopenias, hiperpotassemia, função renal) e continuidade da profilaxia secundária até a recuperação do CD4.

Complicações

• Insuficiência respiratória e síndrome do desconforto respiratório agudo
• Pneumotórax por lesões císticas
• Reações adversas às sulfonamidas (exantema, síndrome de Stevens-Johnson, citopenias)
• Síndrome inflamatória de reconstituição imune
• Óbito, especialmente quando o diagnóstico ou o tratamento são tardios

Prognóstico

Com tratamento precoce, a maioria das pessoas com HIV sobrevive, mas a mortalidade aumenta muito com a insuficiência respiratória e é maior em imunossuprimidos sem HIV. A recidiva é comum sem profilaxia ou recuperação imune.

Prevenção

• Profilaxia primária com sulfametoxazol-trimetoprima no HIV com CD4 abaixo de 200 células/µL e em pacientes transplantados ou imunossuprimidos de alto risco
• Testagem precoce para HIV e terapia antirretroviral
• Profilaxia secundária após um episódio até a recuperação imune

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Microrganismos que a causam

• Pneumocystis jirovecii

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Pneumocystis Pneumonia Basics (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2024); Pneumocystis jirovecii pneumonia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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