Trombose venosa cerebral

O que é

Trombose dos seios venosos da dura-máter e/ou das veias cerebrais, que bloqueia a drenagem venosa do cérebro e eleva a pressão intracraniana. É um tipo incomum de AVC que afeta principalmente adultos jovens e mulheres.

Quem afeta

Cerca de 1–1,5 caso por 100.000 pessoas por ano em estudos recentes, aproximadamente 0,5–1% de todos os AVC. A maioria dos pacientes é de adultos jovens, e predominam as mulheres (cerca de 70%) por causa dos anticoncepcionais orais, da gestação e do puerpério. Na América Latina, a gestação e o pós-parto são causas importantes, por isso ela faz parte da avaliação da cefaleia em gestantes e puérperas.

Causas

• Estados hormonais: anticoncepcionais orais combinados, gestação e especialmente o puerpério, terapia hormonal
• Trombofilias hereditárias (fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiência de proteína C, S ou antitrombina) e síndrome antifosfolipídica
• Infecção local: otite média, mastoidite, sinusite, meningite, infecções faciais (trombose séptica)
• Câncer, síndrome nefrótica, doenças inflamatórias (lúpus, doença de Behçet, doença inflamatória intestinal)
• Traumatismo craniano, neurocirurgia ou punção lombar; desidratação, especialmente em crianças

Fatores de risco

• Sexo feminino, idade de 20 a 50 anos
• Uso de anticoncepcional oral combinado, especialmente com obesidade
• Gestação e as primeiras semanas pós-parto
• História pessoal ou familiar de trombose venosa
• Anemia grave, policitemia e outras doenças hematológicas

Fisiopatologia

Um coágulo em um seio venoso (mais frequentemente o seio sagital superior e os seios transversos) bloqueia a saída venosa. A pressão venosa sobe, causando edema vasogênico e citotóxico e infartos venosos, muitas vezes hemorrágicos e que não seguem um território arterial. Os seios obstruídos também absorvem menos LCR pelas granulações aracnóideas, de modo que a pressão intracraniana sobe e surge papiledema.

Classificação

• Por localização: seio sagital superior, seios transverso e sigmoide, sistema profundo (seio reto, veias cerebrais internas), veias corticais, seio cavernoso
• Por início: agudo (menos de 48 horas), subagudo ou crônico
• Séptica (por infecção vizinha) ou asséptica

Sintomas e sinais

• Cefaleia (em cerca de 80–90%), geralmente progressiva ao longo de dias, mas às vezes súbita (em trovoada)
• Crises epilépticas, focais ou generalizadas, em cerca de 40%
• Déficits focais: fraqueza, afasia, perda visual
• Sinais de hipertensão intracraniana: papiledema, vômitos, visão dupla
• Sonolência, confusão ou coma, especialmente na trombose venosa profunda

Diagnóstico

Clínico

Suspeitada em pessoa jovem, especialmente mulher, com cefaleia incomum ou progressiva acompanhada de crises, sinais focais ou papiledema, sobretudo quando há fatores de risco. Busque um foco infeccioso no ouvido, nos seios paranasais ou na face.

Exames

O dímero-D geralmente está elevado, mas um valor normal não a exclui. Hemograma, coagulograma, teste de gravidez e investigação de trombofilia (incluindo anticorpos antifosfolípides) no momento adequado; marcadores inflamatórios se houver suspeita de infecção.

Imagem

A RM com venografia por RM ou a venografia por TC confirmam o diagnóstico ao mostrar o coágulo e a ausência de fluxo no seio. A TC sem contraste pode ser normal ou mostrar seio hiperdenso (sinal da corda), sinal do delta vazio na TC com contraste ou infartos venosos hemorrágicos.

Diagnóstico diferencial

• AVC isquêmico arterial
• Hemorragia subaracnóidea e outras causas de cefaleia em trovoada
• Hipertensão intracraniana idiopática
• Tumor ou abscesso cerebral
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia com encefalopatia posterior reversível (na gestação)

Objetivo do tratamento

Impedir o crescimento do coágulo, favorecer a recanalização e prevenir nova trombose, controlando as crises e a pressão intracraniana e tratando a causa de base.

Tratamento

Clínico

A anticoagulação com heparina (geralmente se prefere a heparina de baixo peso molecular; a não fracionada quando pode ser necessária cirurgia) é a base do tratamento, mesmo quando há infarto hemorrágico.

Clínico

Após a fase aguda, anticoagulação oral (antagonistas da vitamina K ou, cada vez mais, anticoagulantes orais diretos) por um período que depende da causa, geralmente meses; mais longo quando há fator de risco persistente.

Fase aguda

Anticrisíacos para as crises, tratamento da hipertensão intracraniana, antibióticos e drenagem do foco na trombose séptica; suspensão dos anticoncepcionais com estrogênio.

Procedimento

Trombectomia endovascular ou trombólise local em centros especializados para pacientes que pioram apesar da anticoagulação.

Cirúrgico

Craniectomia descompressiva para lesões extensas com herniação iminente.

Acompanhamento

Avaliações neurológicas e do nível de consciência, vigilância de crises, monitorização da coagulação e precauções contra sangramento; imagem de controle para verificar a recanalização.

Complicações

• Infarto venoso hemorrágico e hemorragia intracerebral
• Herniação cerebral, principal causa de morte precoce
• Epilepsia após o evento
• Perda visual por papiledema prolongado
• Trombose venosa recorrente, no cérebro ou em outros locais

Prognóstico

Melhor que o do AVC arterial: com anticoagulação oportuna, a maioria dos pacientes recupera a independência, e a morte ocorre em uma pequena minoria. Pior evolução está associada a coma, acometimento venoso profundo, hemorragia na admissão, infecção do SNC e câncer. Cefaleia residual, fadiga ou problemas cognitivos são comuns.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Thrombosis: A Review (Frontiers in Aging Neuroscience, 2018).

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