Tularemia

O que é

Infecção zoonótica por Francisella tularensis. Sua forma clínica depende de como as bactérias entram: pela pele, pelos olhos, pela boca ou pelos pulmões. A forma mais comum é uma úlcera cutânea no local de entrada com aumento dos linfonodos regionais.

Quem afeta

A tularemia ocorre principalmente no Hemisfério Norte: Estados Unidos, Canadá, Europa e Ásia, com poucos relatos da América Central. Não se sabe que seja endêmica na Colômbia ou no resto da América do Sul, então casos locais apontariam para viagem ou para liberação laboratorial ou deliberada. É um tema clássico de prova porque o organismo é um dos agentes reconhecidos de bioterrorismo.

Causas

• Francisella tularensis, um cocobacilo Gram-negativo pequeno e aeróbio que sobrevive dentro dos macrófagos
• Reservatórios: coelhos, lebres e roedores; vetores: carrapatos e moscas de cervo (mutucas)
• Entrada por picada, ao esfolar ou manusear animais infectados, por água ou alimentos contaminados, ou por inalação de poeira e aerossóis
• Dose infectante muito baixa; não há transmissão de pessoa para pessoa

Fatores de risco

• Caçar, esfolar ou abater coelhos e lebres
• Picadas de carrapatos ou mutucas em áreas endêmicas
• Agricultura, jardinagem ou roçar sobre carcaças de animais (aerossóis)
• Trabalho laboratorial com culturas do organismo
• Viagem a regiões endêmicas da América do Norte, da Europa ou da Ásia

Fisiopatologia

Após a entrada, as bactérias se multiplicam localmente e são levadas aos linfonodos regionais, onde vivem dentro dos macrófagos e escapam da destruição. A necrose local forma uma úlcera e linfonodos aumentados, às vezes supurados. A disseminação pelo sangue semeia os pulmões, o fígado e o baço, produzindo granulomas com necrose central. Os organismos inalados causam pneumonia com aumento dos linfonodos hilares.

Classificação

• Ulceroglandular (a mais comum): úlcera cutânea mais linfadenopatia regional
• Glandular: linfadenopatia sem úlcera
• Oculoglandular: conjuntivite com linfonodos pré-auriculares
• Orofaríngea: faringite, úlceras orais e linfonodos cervicais após alimentos ou água contaminados
• Pneumônica: a forma mais grave, por inalação ou disseminação hematogênica
• Tifoidal: febre e doença sistêmica sem foco local

Sintomas e sinais

• Febre alta súbita, calafrios, cefaleia, dores musculares e mal-estar poucos dias após a exposição
• Pápula dolorosa no local de entrada que se torna uma úlcera em saca-bocado, muitas vezes em um dedo ou na mão
• Linfonodos grandes e dolorosos que drenam a região (axila, cotovelo, virilha ou pescoço), que podem supurar
• Olho vermelho e doloroso com linfonodos inchados à frente da orelha na forma oculoglandular
• Tosse seca, dor torácica e falta de ar na forma pneumônica

Diagnóstico

Clínico

Suspeita diante de febre com úlcera e linfadenopatia regional após contato com coelhos, roedores, carrapatos ou moscas, ou de pneumonia atípica com exposição compatível. O tratamento começa na suspeita.

Exames

Sorologia mostrando aumento de quatro vezes nos anticorpos entre as amostras da fase aguda e da convalescença; PCR de swab da úlcera, aspirado de linfonodo ou amostras respiratórias; cultura em meios enriquecidos com cisteína. O laboratório deve ser avisado com antecedência, pois o organismo infecta facilmente a equipe do laboratório.

Imagem

Radiografia de tórax na forma pneumônica: infiltrados em placas, aumento dos linfonodos hilares e derrame pleural.

Diagnóstico diferencial

• Doença da arranhadura do gato (bartonelose)
• Peste (mais fulminante, bubão sem úlcera)
• Linfadenite estafilocócica ou estreptocócica
• Antraz cutâneo (escara negra indolor)
• Esporotricose linfocutânea ou infecção por micobactérias

Objetivo do tratamento

Iniciar cedo antibióticos eficazes, prevenir a disseminação para os pulmões e o sangue, drenar linfonodos supurados quando necessário e evitar exposições no laboratório.

Tratamento

Clínico

Um aminoglicosídeo (gentamicina ou estreptomicina) na doença grave; uma fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino) na doença leve a moderada; uma tetraciclina (doxiciclina) é alternativa, mas não isoladamente nos casos graves ou tardios.

Clínico

Profilaxia antibiótica com doxiciclina ou uma fluoroquinolona após exposição laboratorial ou em massa.

Procedimento

Drenagem de linfonodos supurados que não regridem com antibióticos.

Acompanhamento

Função renal e níveis do fármaco durante a terapia com aminoglicosídeo; apenas precauções-padrão, pois não há transmissão de pessoa para pessoa.

Complicações

• Supuração dos linfonodos com drenagem crônica
• Pneumonia, abscesso pulmonar e derrame pleural
• Sepse, rabdomiólise e insuficiência renal
• Meningite, pericardite ou osteomielite (raras)

Prognóstico

Com tratamento imediato, a mortalidade é baixa. As formas pneumônica e tifoidal não tratadas podem ser fatais, e o aumento dos linfonodos e a fadiga podem persistir por semanas após a cura.

Prevenção

• Luvas e cuidado ao manusear ou esfolar animais silvestres
• Proteção contra carrapatos e moscas com roupas e repelentes
• Evitar roçar sobre animais mortos e beber água não tratada em áreas endêmicas
• Precauções de biossegurança nos laboratórios

Teste seus conhecimentos

Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.

Microrganismos que a causam

• Francisella tularensis

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Signs and Symptoms of Tularemia | Tularemia | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Clinical Care of Tularemia | Tularemia | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); About Tularemia | Tularemia | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024).

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