Cirugía torácica y ventilación unipulmonar

Qué es

Muchas cirugías torácicas, como la resección pulmonar, la cirugía toracoscópica videoasistida y la cirugía de esófago, requieren aislamiento pulmonar: separar los dos pulmones para ventilar uno y colapsar el otro. El aislamiento también sirve para proteger un pulmón sano del pus o la sangre del otro, para controlar la ventilación ante una fístula broncopleural o una bula grande, y para el lavado pulmonar total. Las dos herramientas principales son el tubo de doble luz, por lo general izquierdo porque el bronquio del lóbulo superior derecho nace muy cerca de la carina, y el bloqueador bronquial, que pasa por dentro o al lado de un tubo de una luz y es útil cuando la vía aérea es difícil. La posición se confirma con un broncoscopio flexible y se revisa de nuevo tras girar al paciente al decúbito lateral. Durante la ventilación unipulmonar el pulmón colapsado sigue perfundido y crea un cortocircuito que causa hipoxemia; la vasoconstricción pulmonar hipóxica y la gravedad lo reducen. La ventilación sigue principios de protección pulmonar: volúmenes corrientes moderados para un solo pulmón, presión positiva al final de la espiración, presiones de vía aérea limitadas y tolerancia de algo de hipercapnia. La toracotomía es una de las incisiones más dolorosas, por lo que la epidural torácica, el bloqueo paravertebral y otros bloqueos de la pared torácica son centrales en el plan.

Qué cambia en este paciente

• La función pulmonar previa (espirometría y difusión, con valores posoperatorios predichos) estima si el paciente tolerará la resección.
• En decúbito lateral el pulmón declive recibe más flujo; ventilarlo solo es lo que mejor ajusta ventilación y perfusión.
• La sangre que pasa por el pulmón no ventilado es un cortocircuito verdadero y baja el oxígeno arterial.
• La vasoconstricción pulmonar hipóxica desvía sangre del pulmón colapsado; los volátiles a dosis altas y los vasodilatadores la debilitan.
• El único pulmón ventilado está en riesgo de lesión por volúmenes y presiones altos.
• El dolor después de la toracotomía es intenso y limita la tos y la respiración, lo que lleva a atelectasias y neumonía.

Plan anestésico (y por qué)

1. Revise la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio con el cirujano — predicen si el paciente se adaptará a menos pulmón.
2. Elija tubo de doble luz o bloqueador bronquial según la cirugía y la vía aérea — los bloqueadores sirven en vías aéreas difíciles y pacientes pequeños.
3. Confirme la posición con un broncoscopio flexible tras intubar y tras girar al paciente — los tubos se mueven con el posicionamiento.
4. Inicie la ventilación unipulmonar con oxígeno inspirado alto y redúzcalo según tolerancia — la saturación suele caer en los primeros minutos.
5. Ventile el pulmón único de forma protectora: volúmenes moderados, presión positiva al final de la espiración, presiones limitadas — reduce la lesión pulmonar.
6. Si cae la saturación: oxígeno alto, revise la posición con el broncoscopio, aspire, reclute el pulmón ventilado — la mala posición es una causa frecuente.
7. Luego dé presión positiva continua al pulmón colapsado o ventile ambos un momento, avisando al cirujano — el oxígeno llega al cortocircuito.
8. Haga una epidural torácica, un bloqueo paravertebral u otro bloqueo de la pared torácica — una buena analgesia permite toser y respirar hondo.
9. Reexpanda con suavidad y bajo visión el pulmón colapsado al final — permite buscar fugas de aire y reduce las atelectasias.
10. Extube pronto cuando sea posible y dé fisioterapia y movilización temprana — protege el pulmón que queda.

Tubo de doble luz o bloqueador bronquial

Riesgos y complicaciones

• Hipoxemia durante la ventilación unipulmonar, casi siempre por mala posición del tubo, secreciones o cortocircuito alto.
• Trauma de la vía aérea por tubos de doble luz, incluida en casos raros la ruptura bronquial.
• Lesión del pulmón ventilado y edema pulmonar tras neumonectomía, que empeora con el exceso de líquidos.
• Edema pulmonar de reexpansión del pulmón colapsado y fuga de aire persistente.
• Fibrilación auricular, sangrado y, tras neumonectomía, herniación cardiaca o sobrecarga del corazón derecho.
• Dolor intenso, atelectasias y neumonía cuando la analgesia es pobre; dolor crónico postoracotomía.

Siguiente paso

• Llame pronto a un colega de mayor experiencia ante hipoxemia persistente con un pulmón, una colocación difícil del tubo o sospecha de lesión de la vía aérea.
• Revise una radiografía de tórax después de la cirugía para ver la expansión pulmonar, la posición de los drenes y el mediastino.
• Restrinja los líquidos tras la resección pulmonar, sobre todo la neumonectomía, para reducir el riesgo de edema pulmonar.
• Continúe la analgesia regional después de la cirugía con revisión regular del dolor, la respiración y el catéter.
• Organice fisioterapia, ejercicios de respiración incentivada y movilización temprana desde el primer día.

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En otras secciones

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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Lung Isolation and One-Lung Ventilation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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