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Glomérulonéphrite post-streptococcique

Inflammation immunitaire des reins qui suit une angine ou une infection cutanée à streptocoque, surtout chez l'enfant : urines foncées, œdèmes, hypertension.

Mis à jour

Ce que c'est

Glomérulonéphrite à complexes immuns qui apparaît quelques jours à quelques semaines après une infection de la gorge ou de la peau par des souches néphritogènes de streptocoque du groupe A. C'est l'exemple classique du syndrome néphritique aigu : hématurie, œdèmes, hypertension et baisse de la diurèse.

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Qui est touché

Elle touche surtout l'enfant d'âge préscolaire et du début de la scolarité, plus souvent le garçon. Devenue rare dans les pays à revenu élevé, elle reste fréquente dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, dont certaines régions d'Amérique latine, où la promiscuité et les infections cutanées (impétigo, gale surinfectée) sont courantes.

Causes

  • Infection préalable par des souches néphritogènes de streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes)
  • Pharyngite : délai de latence d'environ 1 à 2 semaines
  • Infection cutanée (impétigo, pyodermite) : délai de latence d'environ 3 semaines ou plus

Facteurs de risque

  • Âge d'environ 3 à 12 ans
  • Promiscuité et hygiène insuffisante
  • Infections cutanées comme l'impétigo et la gale surinfectée, plus fréquentes en climat chaud et humide
  • Accès limité à une prise en charge rapide des infections streptococciques

Physiopathologie

Des antigènes streptococciques (comme le récepteur de la plasmine associé à la néphrite et la SpeB) forment des complexes immuns qui se déposent dans les glomérules et activent le complément, surtout par la voie alterne, d'où la baisse du C3. Les glomérules enflammés et hypercellulaires filtrent moins, ce qui entraîne une rétention d'eau et de sodium (œdèmes, hypertension), et laissent fuir des hématies, qui forment des cylindres hématiques.

Classification

  • Infraclinique : seulement une hématurie microscopique et un C3 bas
  • Syndrome néphritique aigu typique
  • Sévère : évolution rapidement progressive avec croissants, ou protéinurie de niveau néphrotique

Symptômes et signes

  • Urines couleur cola ou thé (hématurie) apparaissant 1 à 3 semaines après une angine ou une infection cutanée
  • Paupières et visage bouffis, œdème des jambes
  • Hypertension artérielle, parfois avec céphalées
  • Baisse de la diurèse (oligurie)
  • Fatigue, malaise, gêne lombaire ou abdominale

Diagnostic

Clinique
Pharyngite ou impétigo récent suivi, après un délai de latence, d'urines foncées, d'œdèmes et d'hypertension ; examen de la gorge et de la peau, pression artérielle, poids et signes de surcharge volémique.
Examens
Analyse d'urine montrant des hématies dysmorphiques, des cylindres hématiques et une protéinurie légère à modérée ; créatinine et urée élevées ; C3 bas (et complément hémolytique total bas) avec C4 normal ou légèrement bas, se normalisant en 6 à 8 semaines ; preuve d'une infection streptococcique récente (antistreptolysines O élevées après une pharyngite, anti-DNase B après une infection cutanée, ou culture positive) ; ionogramme dont la kaliémie. Biopsie seulement dans les cas atypiques : elle montre des « humps » sous-épithéliaux en microscopie électronique et une immunofluorescence granuleuse (« ciel étoilé »).
Imagerie
Radiographie thoracique en cas de suspicion d'œdème pulmonaire ou de cardiomégalie ; échographie rénale dans les cas atypiques ou sévères.

Diagnostic différentiel

  • Néphropathie à IgA (hématurie pendant l'infection ou juste après, et non des semaines plus tard)
  • Néphrite lupique (C3 et C4 bas, anticorps antinucléaires positifs)
  • Glomérulonéphrite membranoproliférative ou glomérulopathie à C3 (C3 bas persistant)
  • Vascularite associée aux ANCA et maladie anti-MBG (évolution rapidement progressive)
  • Vascularite à IgA (purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein) et glomérulonéphrite liée à une endocardite infectieuse

Objectif du traitement

Traitement de soutien pendant la résolution de l'inflammation : contrôler la pression artérielle et la surcharge hydrique, corriger les troubles électrolytiques et éradiquer le streptocoque pour protéger l'entourage.

Traitement

Médical
Antibiotiques (de la classe des pénicillines, ou une alternative en cas d'allergie) pour éliminer les streptocoques résiduels ; ils ne modifient pas l'évolution de la néphrite constituée.
Médical
Diurétiques de l'anse pour les œdèmes et l'hypertension, avec d'autres antihypertenseurs comme les inhibiteurs calciques si besoin ; les glucocorticoïdes ne sont pas utiles dans les formes typiques.
Mode de vie
Restriction sodée et hydrique pendant la phase oligurique et œdémateuse ; restriction potassique si la kaliémie est élevée.
Suivi
Soins infirmiers : pression artérielle plusieurs fois par jour, poids quotidien, bilan entrées-sorties strict, couleur des urines, état neurologique, kaliémie et créatinine.
Phase aiguë
Dialyse dans les rares cas d'insuffisance rénale sévère, de surcharge hydrique réfractaire ou d'hyperkaliémie.

Complications

  • Encéphalopathie hypertensive et convulsions
  • Œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque congestive par surcharge volémique
  • Insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie
  • Glomérulonéphrite rapidement progressive (rare)
  • Maladie rénale chronique, plus souvent chez l'adulte

Pronostic

Excellent chez l'enfant : la plupart guérissent complètement, avec reprise de la diurèse et baisse de la pression artérielle en 1 à 2 semaines et normalisation du C3 à 8 semaines ; l'hématurie microscopique peut durer des mois. Les adultes et les patients avec croissants ou protéinurie abondante gardent plus souvent des séquelles rénales.

Prévention

  • Diagnostic et traitement rapides des pharyngites et des infections cutanées streptococciques
  • Lavage des mains, traitement de la gale et réduction de la promiscuité au domicile
  • Dépistage et traitement des contacts proches lors des épidémies

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Combien de temps après une angine streptococcique ou un impétigo la glomérulonéphrite post-streptococcique apparaît-elle habituellement ?

Environ 1 à 2 semaines après une pharyngite, et environ 3 semaines ou plus après une infection cutanée.

Quel profil du complément est typique de la glomérulonéphrite post-streptococcique ?

C3 bas avec C4 normal, se normalisant en environ 6 à 8 semaines.

Quelle anomalie urinaire oriente vers un syndrome néphritique plutôt que néphrotique ?

Des cylindres hématiques avec hématies dysmorphiques (hématurie), et une protéinurie seulement légère à modérée.

Le traitement antibiotique précoce d'une infection cutanée streptococcique prévient-il la glomérulonéphrite post-streptococcique ?

Pas de façon fiable ; les antibiotiques préviennent le rhumatisme articulaire aigu après une pharyngite mais sont moins efficaces pour prévenir la GNA post-streptococcique. Ils limitent en revanche la transmission aux contacts.

Quelle est la principale priorité infirmière à la phase aiguë ?

Surveiller la pression artérielle, le poids quotidien et le bilan hydrique pour détecter une surcharge et une encéphalopathie hypertensive.

Micro-organismes responsables

En sémiologie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Clinical Guidelines for Post-Streptococcal Glomerulonephritis (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2025); Poststreptococcal glomerulonephritis (GN): MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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