Atrofia muscular espinal

O que é

Doença do neurônio motor autossômica recessiva em que as células do corno anterior da medula espinal e os núcleos motores do tronco encefálico degeneram, causando fraqueza simétrica de predomínio proximal, hipotonia e atrofia muscular. Era a causa genética mais comum de morte infantil antes dos tratamentos modificadores da doença.

Quem afeta

Cerca de 1 em cada 8.000 a 10.000 nascimentos no mundo; cerca de 1 em cada 40 a 60 pessoas é portadora de uma deleção do SMN1. O tipo 1 é a forma mais comum. Na Colômbia e na América Latina, o acesso à triagem neonatal e aos fármacos modificadores da doença de alto custo ainda é desigual, por isso muitas crianças só são diagnosticadas após o surgimento dos sintomas.

Causas

• Deleção ou mutação homozigótica do gene SMN1 (cromossomo 5q13) em cerca de 95% dos casos
• O número de cópias do gene vizinho SMN2 modifica a gravidade: mais cópias, doença mais leve
• Herança autossômica recessiva; ambos os pais geralmente são portadores saudáveis

Fatores de risco

• Ambos os pais portadores (risco de 25% em cada gestação)
• História familiar de AME ou de mortes infantis inexplicadas com fraqueza
• Consanguinidade

Fisiopatologia

A proteína SMN (sobrevivência do neurônio motor) é necessária para a sobrevivência dos neurônios motores. O SMN1 produz a maior parte da proteína funcional; o SMN2 difere em uma base que faz a maioria de seus transcritos pular o éxon 7, produzindo uma pequena quantidade de proteína funcional. Sem o SMN1, as células do corno anterior morrem, os músculos perdem a inervação e atrofiam, com sinais de neurônio motor inferior e sensibilidade e cognição preservadas.

Classificação

• Tipo 0: início antes do nascimento, fraqueza grave e insuficiência respiratória ao nascer
• Tipo 1 (Werdnig-Hoffmann): início antes dos 6 meses, nunca senta sem apoio
• Tipo 2: início aos 6–18 meses, senta, mas nunca anda de forma independente
• Tipo 3 (Kugelberg-Welander): início após os 18 meses, anda, mas pode perder essa capacidade depois
• Tipo 4: início na idade adulta, fraqueza leve

Sintomas e sinais

• Lactente hipotônico: hipotonia acentuada com postura em “perna de rã”
• Fraqueza simétrica, pior nos músculos proximais e nas pernas que nos braços
• Reflexos tendíneos profundos ausentes ou reduzidos
• Fasciculações da língua e tremor fino das mãos
• Choro fraco, dificuldade de alimentação e de deglutição
• Tórax em sino e respiração paradoxal (abdominal) por fraqueza intercostal com diafragma preservado
• Face alerta com cognição e sensibilidade normais; marcos motores atrasados ou perdidos

Diagnóstico

Clínico

Suspeitada em lactente ou criança hipotônica com fraqueza proximal simétrica, reflexos ausentes e fasciculações da língua, mas com estado de alerta e sensibilidade normais. A avaliação de enfermagem foca respiração, tosse, deglutição, nutrição e posicionamento.

Exames

O teste genético para deleção homozigótica do SMN1 é o exame-chave, com o número de cópias do SMN2 para prever a gravidade. A triagem neonatal a detecta antes dos sintomas onde disponível. A creatinoquinase é normal ou levemente elevada; a eletromiografia mostra desnervação se a genética for inconclusiva.

Imagem

Não é necessária para o diagnóstico. Radiografias da coluna para acompanhar a escoliose e do quadril para subluxação; radiografia de tórax nas infecções respiratórias.

Diagnóstico diferencial

• Distrofia muscular de Duchenne e outras distrofias musculares (CK alta, pseudo-hipertrofia das panturrilhas)
• Miopatias congênitas e síndromes miastênicas congênitas
• Botulismo infantil
• Hipotonia central (paralisia cerebral, síndrome de Prader-Willi), que mantém os reflexos e tem outros sinais cerebrais
• Doença de Pompe e neuropatias periféricas

Objetivo do tratamento

Iniciar o tratamento modificador da doença o mais cedo possível, idealmente antes dos sintomas, e proteger a respiração, a nutrição, a mobilidade e a coluna para maximizar a função e a sobrevida.

Tratamento

Clínico

Terapias modificadoras da doença: um oligonucleotídeo antissenso intratecal (nusinersena) e uma pequena molécula oral (risdiplam) que aumentam a proteína SMN a partir do gene SMN2.

Clínico

Terapia de reposição gênica em dose única (onasemnogeno abeparvoveque), que fornece um gene SMN1 funcional, usada principalmente em crianças pequenas.

Acompanhamento

Cuidados respiratórios: monitorização da respiração e da tosse, desobstrução das vias aéreas, ventilação não invasiva e imunizações; suporte nutricional com gastrostomia quando a deglutição é insegura.

Reabilitação

Fisioterapia, alongamentos, órteses e cadeiras de rodas para manter a mobilidade e prevenir contraturas.

Cirúrgico

Artrodese da coluna para escoliose progressiva.

Complicações

• Insuficiência respiratória e pneumonia recorrente, principal causa de morte
• Aspiração, desnutrição e déficit de crescimento
• Escoliose, luxação do quadril e contraturas articulares
• Osteoporose e fraturas

Prognóstico

Sem tratamento, o tipo 1 geralmente é fatal ou exige ventilação permanente nos dois primeiros anos, enquanto os tipos 3 e 4 têm expectativa de vida quase normal. As terapias modificadoras da doença mudaram muito os desfechos, e crianças tratadas antes dos sintomas podem sentar, ficar em pé ou andar.

Prevenção

• Rastreio de portadores e aconselhamento genético para famílias em risco
• Triagem neonatal para iniciar o tratamento antes dos sintomas
• Diagnóstico pré-natal quando ambos os pais são portadores conhecidos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Spinal muscular atrophy: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus Genetics, US National Library of Medicine, 2026).

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