Miastenia gravis
Doença autoimune em que anticorpos bloqueiam os sinais do nervo ao músculo, causando fraqueza que piora com o uso, muitas vezes com pálpebras caídas.
O que é
Doença autoimune crônica da junção neuromuscular em que anticorpos contra o receptor de acetilcolina (ou proteínas relacionadas) causam fraqueza flutuante dos músculos voluntários, que piora com o uso e melhora com o repouso. Os músculos oculares, faciais, da deglutição e da respiração são frequentemente acometidos.
Quem afeta
É o distúrbio mais comum da transmissão neuromuscular. Tem dois picos: mulheres na faixa dos 20 e 30 anos e homens acima dos 60. Ocorre no mundo todo, inclusive na Colômbia e na América Latina; cerca de 10–15% dos pacientes têm timoma e muitos outros têm hiperplasia tímica.
Causas
- Anticorpos contra o receptor de acetilcolina na maioria dos casos generalizados
- Anticorpos contra a quinase músculo-específica (MuSK) ou LRP4 em alguns casos soronegativos
- Alterações do timo: hiperplasia ou timoma
- Raramente desencadeada por fármacos como inibidores de checkpoint imunológico ou penicilamina
Fatores de risco
- Sexo feminino em adultos jovens, sexo masculino em idosos
- Outras doenças autoimunes (tireoidopatia autoimune, lúpus, artrite reumatoide)
- Timoma
Fisiopatologia
Anticorpos IgG ligam-se aos receptores pós-sinápticos de acetilcolina, bloqueiam-nos, aceleram sua remoção e ativam o complemento, que lesa a membrana muscular. Com menos receptores funcionantes, durante descargas repetidas a acetilcolina liberada deixa de atingir o limiar em algumas fibras, e a força diminui com o uso. Acredita-se que o timo inicie a resposta autoimune.
Classificação
- Miastenia ocular: limitada às pálpebras e aos músculos oculares
- Miastenia generalizada: músculos dos membros, bulbares e respiratórios
- Por anticorpo: positiva para receptor de acetilcolina, positiva para MuSK, positiva para LRP4 ou soronegativa
- Miastenia associada a timoma
- Miastenia neonatal transitória por anticorpos maternos
Sintomas e sinais
- Queda da pálpebra (ptose), muitas vezes assimétrica e pior no fim do dia
- Visão dupla (diplopia) por fraqueza dos músculos oculares, com pupilas normais
- Dificuldade fatigável para mastigar e engolir, fala anasalada ou arrastada
- Fraqueza facial com sorriso apagado ou em rosnado
- Fraqueza proximal dos membros e do pescoço que piora com o exercício
- Falta de ar nos casos graves
- Sensibilidade e reflexos normais
Diagnóstico
- Clínico
- Fraqueza fatigável ao exame: o olhar sustentado para cima piora a ptose, e o teste do gelo frequentemente a melhora. Pupilas, sensibilidade e reflexos são normais.
- Exames
- Anticorpos séricos contra o receptor de acetilcolina e, se negativos, anticorpos anti-MuSK e anti-LRP4. A estimulação nervosa repetitiva mostra decremento da resposta muscular; a eletromiografia de fibra única é o exame mais sensível. Avalia-se a função tireoidiana. A espirometria com capacidade vital forçada e força inspiratória negativa monitora a respiração.
- Imagem
- TC de tórax ou RM do mediastino anterior para buscar timoma ou hiperplasia tímica em todo paciente recém-diagnosticado.
Diagnóstico diferencial
- Síndrome miastênica de Lambert-Eaton (a força melhora com o esforço repetido, sinais autonômicos, associação com câncer de pulmão de pequenas células)
- Botulismo (paralisia descendente com pupilas dilatadas)
- Síndrome de Guillain-Barré, incluindo a variante de Miller Fisher
- Oftalmopatia tireoidiana e paralisias de nervos cranianos
- Esclerose lateral amiotrófica e miopatias mitocondriais
- Intoxicação por organofosforados
Objetivo do tratamento
Restaurar a força com tratamento sintomático, controlar o processo autoimune para alcançar sintomas mínimos, remover o timoma quando presente e reconhecer e tratar as crises rapidamente.
Tratamento
- Clínico
- Sintomático: inibidores da acetilcolinesterase (piridostigmina) aumentam a acetilcolina na junção; aliviam os sintomas, mas não modificam a doença.
- Clínico
- Imunoterapia: glicocorticoides e imunossupressores poupadores de corticoide, como azatioprina ou micofenolato; na doença refratária, agentes biológicos como inibidores do complemento, bloqueadores do FcRn ou rituximabe.
- Fase aguda
- Crise miastênica: terapia intensiva, suporte precoce da via aérea e ventilatório, plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa, tratamento do desencadeante e suspensão temporária dos inibidores da colinesterase durante a intubação.
- Cirúrgico
- Timectomia para todos os pacientes com timoma e para adultos selecionados com doença generalizada positiva para receptor de acetilcolina.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: monitorar a respiração e a deglutição (capacidade vital, tosse, voz), administrar os inibidores da colinesterase no horário e antes das refeições, planejar períodos de repouso, precauções contra aspiração e ensinar o paciente a distinguir crise miastênica de crise colinérgica e a reconhecer os fármacos que pioram a fraqueza.
Complicações
- Crise miastênica com insuficiência respiratória que exige ventilação
- Crise colinérgica por excesso de inibidor da colinesterase
- Pneumonia aspirativa por fraqueza bulbar
- Timoma invasivo
- Efeitos adversos do uso prolongado de glicocorticoides e da imunossupressão
Prognóstico
Com o tratamento moderno, a maioria das pessoas tem expectativa de vida normal e muitas alcançam sintomas mínimos ou remissão, embora a fraqueza possa flutuar. A doença puramente ocular pode se generalizar, geralmente nos dois primeiros anos. As crises continuam sendo a principal ameaça à vida.
Prevenção
- Evitar fármacos que sabidamente pioram a miastenia, salvo se essenciais
- Vacinação e tratamento imediato das infecções, desencadeantes comuns de crise
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Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual é o principal alvo dos anticorpos na maioria dos casos de miastenia gravis?
O receptor nicotínico pós-sináptico de acetilcolina na junção neuromuscular.
Qual é o padrão clássico de fraqueza na miastenia gravis?
Fraqueza flutuante e fatigável, que piora com o uso e melhora com o repouso, muitas vezes começando com ptose e diplopia, com pupilas e sensibilidade normais.
Qual exame de imagem é feito em todo caso novo de miastenia gravis, e por quê?
TC de tórax ou RM do mediastino, para buscar timoma ou hiperplasia tímica.
Como diferem a crise miastênica e a crise colinérgica?
A crise miastênica é a piora da doença por pouca acetilcolina efetiva; a crise colinérgica é o excesso de inibidor da colinesterase, com salivação, sudorese, cãibras, diarreia e pupilas pequenas.
Quais tratamentos são usados na crise miastênica?
Suporte da via aérea e ventilatório, mais plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa, e tratamento do desencadeante.
Na semiologia
- Exame ocular: acuidade visual, campos visuais e movimentos oculares
- Exame dos nervos cranianos
- Exame motor: trofismo, tônus e graduação da força
Conexões
Fármacos para esta doença5
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Myasthenia gravis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Myasthenia Gravis | MG | MedlinePlus (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
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