Neutropenia febril

O que é

Febre em paciente com contagem absoluta de neutrófilos baixa, mais frequentemente após quimioterapia para câncer. As definições amplamente usadas são uma única temperatura oral de 38,3 °C ou mais, ou de 38,0 °C ou mais mantida por uma hora, com neutrófilos abaixo de 500/µL ou com previsão de queda abaixo disso em 48 horas. É uma emergência oncológica.

Quem afeta

Uma das complicações mais frequentes da quimioterapia, especialmente na leucemia aguda, no linfoma e nos esquemas intensivos para tumores sólidos. Na Colômbia e no restante da América Latina, é um dos principais motivos de atendimentos de emergência e de mortes durante o tratamento do câncer infantil, e os padrões locais de resistência das bactérias gram-negativas orientam os antibióticos empíricos.

Causas

• Supressão medular induzida por quimioterapia, geralmente 7 a 14 dias após um ciclo (o nadir)
• Infiltração medular por leucemia, linfoma ou outros cânceres
• Infecção pela própria flora do paciente: bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomonas), cocos gram-positivos da pele e dos cateteres
• Fungos (Candida, Aspergillus) na neutropenia prolongada
• Frequentemente nenhum microrganismo é encontrado

Fatores de risco

• Quimioterapia intensiva, especialmente para leucemia aguda e transplante de células-tronco
• Neutropenia prevista por mais de 7 dias
• Cateter venoso central
• Mucosite e pele lesada
• Idade avançada, comorbidades e desnutrição

Fisiopatologia

Os neutrófilos são a primeira defesa contra bactérias e fungos. Na sua ausência, microrganismos do intestino, da boca e da pele atravessam barreiras lesadas (mucosite, cateteres) para o sangue e podem causar sepse em poucas horas. Como não há neutrófilos para gerar resposta inflamatória, os sinais habituais de infecção (pus, infiltrados na radiografia, leucócitos na urina) podem estar ausentes, e a febre pode ser o único sinal.

Classificação

• Baixo risco: neutropenia prevista curta, paciente estável, poucas comorbidades (p. ex., escore MASCC alto); pode receber antibióticos orais ambulatorialmente em contextos selecionados
• Alto risco: neutropenia prolongada, instabilidade hemodinâmica, disfunção orgânica, mucosite, pneumonia ou infecção de cateter; tratamento intravenoso hospitalar

Sintomas e sinais

• Febre, às vezes com calafrios ou tremores
• Poucos ou nenhum sinal localizatório; mínima vermelhidão ou pus
• Dor na boca, tosse, dor no local do cateter, dor abdominal ou diarreia que apontam para um foco
• Mal-estar e fadiga

Diagnóstico

Clínico

Pergunte a data da última quimioterapia e examine a boca, a pele, os locais de cateter, os pulmões, o abdome e a região perianal (apenas inspeção; evita-se o toque retal). Avalie o risco com um escore validado.

Exames

Hemograma completo com contagem absoluta de neutrófilos, pelo menos dois pares de hemoculturas (do cateter e de uma veia periférica) colhidos antes dos antibióticos, urocultura, função renal e hepática, lactato e culturas de qualquer sítio clínico.

Imagem

Radiografia de tórax se houver sinais respiratórios; TC de tórax, seios paranasais ou abdome quando há suspeita de pneumonia, infecção fúngica ou tiflite apesar de radiografia normal.

Diagnóstico diferencial

• Febre por fármacos ou reação transfusional
• Febre tumoral (linfoma, leucemia)
• Tromboflebite ou trombose venosa profunda
• Síndrome da pega do enxerto após transplante de células-tronco
• Infecção viral (incluindo infecções endêmicas como a dengue)

Objetivo do tratamento

Iniciar antibióticos empíricos eficazes em até uma hora da chegada, encontrar e tratar o foco e apoiar o paciente até a recuperação dos neutrófilos.

Tratamento

Fase aguda

Antibiótico intravenoso empírico de amplo espectro com atividade antipseudomonas (p. ex., uma cefalosporina antipseudomonas, piperacilina-tazobactam ou um carbapenêmico) iniciado em até 60 minutos, após a coleta das culturas.

Clínico

Acrescentar cobertura anti-MRSA (p. ex., vancomicina) em infecção de cateter ou de pele, pneumonia ou instabilidade hemodinâmica; acrescentar antifúngico empírico se a febre persistir após 4 a 7 dias de antibióticos.

Fase aguda

Manejo da sepse: reposição volêmica, vasopressores e terapia intensiva quando necessário; retirada de um cateter infectado em casos selecionados.

Clínico

O fator estimulador de colônias de granulócitos é usado principalmente para prevenir a neutropenia em esquemas de quimioterapia de alto risco.

Acompanhamento

Precauções para neutropenia: higiene rigorosa das mãos, quarto individual quando possível, sem visitantes com infecções, sem temperatura retal nem supositórios, cuidado com a segurança dos alimentos, higiene oral e monitorização rigorosa da temperatura e dos sinais vitais.

Complicações

• Bacteremia, sepse e choque séptico
• Pneumonia e infecção fúngica invasiva (aspergilose, candidemia)
• Enterocolite neutropênica (tiflite)
• Infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter
• Atrasos ou reduções de dose no tratamento do câncer

Prognóstico

Com antibióticos imediatos, a maioria dos episódios se resolve à medida que os neutrófilos se recuperam. A mortalidade aumenta fortemente com atrasos no tratamento, choque séptico, bacteremia por gram-negativos, infecção fúngica invasiva e neutropenia prolongada.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Low white blood cell count and cancer (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).

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