Doença renal do diabetes

O que é

Doença renal crônica causada pelo diabetes, reconhecida por albuminúria persistente, queda da taxa de filtração glomerular ou ambas, em uma pessoa com diabetes de longa data e sem outra causa mais provável. Também é chamada de nefropatia diabética.

Quem afeta

O diabetes é uma das principais causas de doença renal crônica e de diálise no mundo. A Cuenta de Alto Costo da Colômbia (fundo que monitora doenças de alto custo) mantém um registro nacional de doença renal crônica, hipertensão e diabetes e aponta que a doença renal é mais frequente em pessoas com diabetes ou hipertensão. Afeta uma grande parcela das pessoas com diabetes tipo 2 e muitas vezes é detectada tarde porque não causa sintomas.

Causas

• Hiperglicemia crônica no diabetes tipo 1 ou tipo 2
• Hiperfiltração glomerular e hipertensão intraglomerular
• Hipertensão arterial sistêmica concomitante, que acelera o dano
• Suscetibilidade genética

Fatores de risco

• Longa duração do diabetes e controle glicêmico ruim
• Pressão arterial elevada
• Tabagismo, obesidade e dieta rica em sal
• História familiar de doença renal do diabetes ou insuficiência renal
• Ancestralidade indígena, hispânica e africana em várias coortes
• Presença de retinopatia diabética (dano microvascular compartilhado)

Fisiopatologia

A glicose elevada e os produtos finais de glicação avançada, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, dilatam a arteríola aferente e elevam a pressão dentro do glomérulo (hiperfiltração). Ao longo dos anos, a membrana basal glomerular se espessa, o mesângio se expande e forma-se esclerose nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson), com arteriolosclerose hialina das arteríolas aferente e eferente. A albumina passa para a urina e os néfrons são perdidos progressivamente, de modo que a TFG cai.

Classificação

• Pela categoria de TFG do KDIGO (G1–G5) e pela categoria de albuminúria: A1 normal (menos de 30 mg/g), A2 moderadamente aumentada (30–300 mg/g, antiga microalbuminúria), A3 gravemente aumentada (mais de 300 mg/g)
• Estágios clássicos: hiperfiltração, fase silenciosa, albuminúria moderadamente aumentada, proteinúria franca, insuficiência renal

Sintomas e sinais

• Sem sintomas nas fases iniciais; detectada por rastreamento
• Urina espumosa quando a proteinúria é intensa
• Edema das pernas e da face
• Piora do controle da pressão arterial
• Na doença avançada: fadiga, náuseas, prurido, perda de apetite, falta de ar
• Menor necessidade de insulina ou mais hipoglicemias à medida que a função renal cai

Diagnóstico

Clínico

Diabetes de longa data, muitas vezes com retinopatia, mais albuminúria persistente ou TFGe reduzida em pelo menos duas ocasiões ao longo de 3 meses; pressão arterial e estado volêmico.

Exames

Rastreamento anual com relação albumina/creatinina urinária (amostra isolada) e creatinina sérica com TFGe, no diabetes tipo 2 desde o diagnóstico e no tipo 1 a partir de cerca de 5 anos do início; potássio, HbA1c, lipídios, hemoglobina e cálcio, fosfato e paratormônio nos estágios avançados. Biópsia apenas quando se suspeita de outra causa.

Imagem

Ultrassonografia renal (os rins costumam ter tamanho normal ou aumentado, ao contrário da maioria das outras causas de DRC) e fundoscopia para retinopatia associada.

Diagnóstico diferencial

• Nefroesclerose hipertensiva
• Outras doenças glomerulares em pessoa com diabetes (nefropatia membranosa, nefropatia por IgA)
• Doença renovascular (estenose de artéria renal)
• Uropatia obstrutiva ou pielonefrite crônica
• Nefropatia induzida por fármacos (AINEs)

Objetivo do tratamento

Retardar a perda de função renal e reduzir o risco cardiovascular controlando a glicemia e a pressão arterial, diminuindo a albuminúria e bloqueando as vias que lesam o rim.

Tratamento

Clínico

IECA ou BRA (não combinados) para pessoas com albuminúria e hipertensão; inibidores do SGLT2 para proteção renal e cardíaca quando a TFGe permite.

Clínico

Proteção adicional em pessoas selecionadas: antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide (finerenona) ou agonista do receptor de GLP-1; estatinas para o risco cardiovascular.

Clínico

Hipoglicemiantes ajustados à TFGe (metformina limitada com TFGe baixa; a necessidade de insulina pode cair).

Estilo de vida

Dieta hipossódica, ingestão de proteínas adequada, mas não elevada, não fumar, atividade física, controle do peso; evitar AINEs e limitar a exposição a contraste.

Acompanhamento

TFGe, albuminúria e potássio regulares, sobretudo após iniciar ou alterar bloqueadores do sistema renina-angiotensina; encaminhamento à nefrologia à medida que a TFGe cai.

Procedimento

Diálise ou transplante renal (às vezes com pâncreas) na insuficiência renal.

Complicações

• Progressão para insuficiência renal com necessidade de diálise ou transplante
• Doença cardiovascular, a principal causa de morte nesses pacientes
• Hipercalemia e acidose metabólica
• Anemia da doença renal crônica e distúrbio mineral e ósseo
• Síndrome nefrótica com proteinúria intensa
• Hipoglicemia por redução da depuração de insulina

Prognóstico

Com detecção precoce, bloqueio do sistema renina-angiotensina, inibidores do SGLT2 e controle da glicemia e da pressão arterial, a progressão pode ser muito retardada, e muitas pessoas nunca chegam à insuficiência renal. Maior albuminúria e menor TFGe significam maior risco tanto de insuficiência renal quanto de morte cardiovascular.

Prevenção

• Bom controle glicêmico e pressórico desde o diagnóstico do diabetes
• Rastreamento anual de albuminúria e TFGe em toda pessoa com diabetes
• Não fumar e evitar fármacos nefrotóxicos

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Na semiologia

• Síndrome nefrótica vs síndrome nefrítica
• Síndrome urêmica e sinais da doença renal crônica

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Diabetic Kidney Disease - NIDDK (NIDDK (National Institutes of Health), 2024); Diabetes and kidney disease: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); ERC - Cuenta de Alto Costo (Cuenta de Alto Costo (Colombia), 2026).

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