Síndrome de hiperestimulação ovariana

O que é

Complicação iatrogênica da estimulação ovariana na reprodução assistida, em que ovários aumentados liberam mediadores vasoativos que aumentam a permeabilidade capilar, deslocando líquido para o terceiro espaço (ascite, derrame pleural), com depleção intravascular.

Quem afeta

As formas leves são comuns após a estimulação ovariana controlada; as formas moderadas a graves afetam uma pequena porcentagem dos ciclos de fertilização in vitro. Sua frequência caiu com os protocolos modernos. Surge principalmente após o desencadeamento da ovulação com hCG e é pior se ocorrer gravidez.

Causas

• Estimulação com gonadotrofinas para fertilização in vitro ou outra técnica de reprodução assistida
• Desencadeamento da maturação oocitária final com hCG
• hCG endógena do início da gravidez (forma tardia)
• Raramente, clomifeno ou letrozol, ou espontânea (gestação múltipla, hipotireoidismo)

Fatores de risco

• Síndrome dos ovários policísticos
• Idade jovem e baixo peso corporal
• Hormônio antimülleriano ou contagem de folículos antrais elevados
• Muitos folículos em desenvolvimento ou estradiol em rápida elevação durante a estimulação
• Síndrome de hiperestimulação ovariana prévia
• Gravidez, especialmente múltipla

Fisiopatologia

A hCG estimula os numerosos corpos lúteos dos ovários hiperestimulados a liberar fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e outros mediadores. Estes aumentam a permeabilidade capilar, de modo que líquido rico em proteínas sai dos vasos para os espaços peritoneal e pleural. O volume intravascular cai, causando hemoconcentração (hematócrito em elevação), redução da perfusão renal com oligúria e um estado de hipercoagulabilidade que favorece tromboses venosas e arteriais. Os ovários aumentados podem torcer ou romper.

Classificação

• Leve: distensão e desconforto abdominais, ovários aumentados
• Moderada: náuseas, vômitos, evidência ultrassonográfica de ascite
• Grave: ascite clínica, hidrotórax, hematócrito acima de cerca de 45%, oligúria, hiponatremia, hipercalemia
• Crítica: ascite tensa, lesão renal aguda, trombose, síndrome do desconforto respiratório agudo
• Início precoce (dias após o desencadeamento) ou início tardio (impulsionado pela hCG da gravidez)

Sintomas e sinais

• Inchaço, distensão e dor abdominais
• Náuseas e vômitos, diarreia
• Ganho rápido de peso
• Redução do débito urinário
• Falta de ar
• Inchaço da perna ou dor na panturrilha (trombose)

Diagnóstico

Clínico

Sintomas após um ciclo de estimulação ovariana; o peso diário, a circunferência abdominal, o balanço hídrico e os sinais vitais são usados para graduar a gravidade.

Exames

Hemograma completo (hematócrito, leucocitose), eletrólitos (hiponatremia, hipercalemia), creatinina, função hepática, coagulograma e hCG sérica.

Imagem

Ultrassonografia pélvica mostrando ovários aumentados e multicísticos e ascite; radiografia ou ultrassonografia de tórax para derrame pleural; Doppler na suspeita de trombose ou torção.

Diagnóstico diferencial

• Gravidez ectópica
• Torção ovariana ou cisto hemorrágico
• Infecção pélvica ou apendicite
• Insuficiência cardíaca ou doença hepática (outras causas de ascite)

Objetivo do tratamento

Sustentar a circulação e os rins até a resolução espontânea do quadro, prevenir a trombose e reconhecer e tratar as complicações com risco de vida.

Tratamento

Conservador

Casos leves e moderados: manejo ambulatorial com líquidos orais guiados pela sede, analgesia (evitando anti-inflamatórios não esteroides), evitar atividade extenuante e relações sexuais, e peso diário.

Fase aguda

Casos graves: internação hospitalar, cristaloides intravenosos e albumina conforme a necessidade, balanço hídrico rigoroso e paracentese guiada por ultrassonografia para ascite tensa ou dispneia.

Clínico

Tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular nos casos moderados a graves; evitam-se os diuréticos enquanto o volume intravascular está baixo.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: peso diário, circunferência abdominal, balanço hídrico rigoroso, sinais vitais, saturação de oxigênio e hematócrito e eletrólitos seriados; terapia intensiva nos casos críticos.

Procedimento

Prevenção nos ciclos de alto risco: protocolos com antagonista, desencadeamento com agonista do GnRH em vez de hCG e congelamento de todos os embriões para evitar gravidez naquele ciclo.

Complicações

• Tromboembolismo venoso e arterial
• Lesão renal aguda
• Derrame pleural e síndrome do desconforto respiratório agudo
• Torção ou ruptura ovariana
• Distúrbio eletrolítico

Prognóstico

A maioria dos casos é autolimitada e se resolve em uma a duas semanas ou com a menstruação seguinte; os casos tardios ligados à gravidez duram mais. Os óbitos são raros com bom suporte clínico.

Prevenção

• Doses de estimulação individualizadas, protocolos com antagonista, desencadeamento com agonista do GnRH, cancelamento do ciclo ou estratégia de congelamento total (freeze-all) em mulheres de alto risco

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Ovarian hyperstimulation syndrome: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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