Transtorno comportamental do sono REM (TCSREM)

O que é

Parassonia em que a paralisia muscular normal (atonia) do sono REM se perde, e os pacientes se movem, gritam, socam ou chutam enquanto sonham. O TCSREM idiopático (isolado) em adultos mais velhos é o sinal precoce mais forte conhecido das doenças por alfa-sinucleína: a maioria dos pacientes desenvolve depois doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy ou atrofia de múltiplos sistemas.

Quem afeta

Afeta cerca de 1% da população geral e 2% ou mais das pessoas com mais de 60 anos. Nos serviços de medicina do sono, é diagnosticado sobretudo em homens com mais de 50 anos, embora nos estudos populacionais a proporção entre os sexos seja mais próxima da igualdade. É muito frequente nas sinucleinopatias (a maioria dos pacientes com atrofia de múltiplos sistemas e muitos com doença de Parkinson ou demência com corpos de Lewy) e na narcolepsia.

Causas

• TCSREM isolado (idiopático): fase inicial de uma sinucleinopatia na maioria dos pacientes mais velhos
• Secundário a doença neurodegenerativa: doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, atrofia de múltiplos sistemas, algumas ataxias espinocerebelares
• Narcolepsia tipo 1 (pacientes mais jovens)
• Medicamentos: antidepressivos (ISRS, IRSN, tricíclicos) e abstinência de álcool ou sedativos
• Lesões estruturais do tegmento pontino (AVC, tumor, desmielinização)

Fatores de risco

• Idade acima de 50 anos e sexo masculino
• Uso de antidepressivos
• Narcolepsia
• Transtorno de estresse pós-traumático
• Trabalho agrícola, exposição a pesticidas e traumatismo craniano relatados em alguns estudos

Fisiopatologia

Durante o sono REM, neurônios da ponte (núcleo sublaterodorsal ou subcerúleo) ativam neurônios inibitórios do bulbo ventromedial, que suprimem os neurônios motores espinhais e produzem a atonia. Quando a patologia da alfa-sinucleína ou outra lesão danifica esse circuito, a atonia se perde e o conteúdo dos sonhos é encenado. Nas sinucleinopatias, esses núcleos do tronco encefálico inferior são afetados cedo, antes da substância negra, e por isso o TCSREM muitas vezes surge anos antes do parkinsonismo ou da demência.

Classificação

• TCSREM isolado (idiopático)
• TCSREM secundário (sintomático): neurodegenerativo, relacionado à narcolepsia, induzido por medicamentos ou lesional
• TCSREM prodrômico: sono REM sem atonia na polissonografia, sem comportamentos relatados

Sintomas e sinais

• Encenação dos sonhos: falar, gritar, xingar, socar, chutar ou pular da cama durante o sono
• Sonhos vívidos e desagradáveis de ser atacado ou perseguido, com comportamentos que correspondem ao sonho
• Episódios na segunda metade da noite, quando o sono REM é mais abundante
• Despertar rápido com lembrança clara do sonho (ao contrário do sonambulismo ou dos terrores noturnos)
• Lesões no paciente ou no parceiro de cama
• Possíveis sinais precoces de sinucleinopatia: perda do olfato, constipação, depressão, tontura ortostática

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se pela história, muitas vezes relatada pelo parceiro de cama, de comportamentos repetidos de encenação dos sonhos. Perguntar sobre medicamentos, perda do olfato, constipação, humor e sinais motores iniciais, e examinar em busca de parkinsonismo e comprometimento cognitivo.

Exames

A videopolissonografia é necessária para confirmar o diagnóstico: mostra sono REM sem atonia (tônus muscular excessivo ou abalos na EMG do mento e dos membros) e documenta os comportamentos durante o sono REM. Também exclui condições semelhantes, como a apneia obstrutiva do sono com despertares e as crises epilépticas noturnas.

Imagem

RM do encéfalo se o exame neurológico for anormal ou houver suspeita de lesão estrutural. O exame de imagem do transportador de dopamina é usado em pesquisa para estimar o risco de conversão para uma sinucleinopatia.

Diagnóstico diferencial

• Apneia obstrutiva do sono com movimentos relacionados a despertares («pseudo-TCSREM»)
• Parassonias do sono NREM: sonambulismo e terrores noturnos
• Crises epilépticas noturnas do lobo frontal
• Pesadelos e transtorno de estresse pós-traumático
• Movimentos periódicos dos membros durante o sono
• Confusão noturna na demência

Objetivo do tratamento

Prevenir lesões no paciente e no parceiro de cama, reduzir a encenação dos sonhos, revisar os medicamentos desencadeantes e acompanhar o paciente em busca de sinais precoces de doença neurodegenerativa, com aconselhamento honesto.

Tratamento

Conservador

Segurança do quarto: retirar objetos cortantes e armas, acolchoar o chão e as bordas da cama, abaixar a cama ou colocar o colchão no chão, afastar os móveis e considerar camas separadas para o parceiro.

Clínico

Melatonina ao deitar como primeira opção, sobretudo em idosos; o clonazepam (um benzodiazepínico) também é eficaz, mas exige cautela com quedas, confusão e apneia do sono.

Clínico

Revisar e, se possível, trocar os antidepressivos que pioram o TCSREM; tratar a apneia do sono coexistente.

Acompanhamento

Revisão anual em busca de parkinsonismo, alterações cognitivas, perda do olfato e sintomas autonômicos; oferecer participação em pesquisas sobre neuroproteção.

Complicações

• Lesões: hematomas, lacerações, fraturas e hematoma subdural
• Lesões no parceiro de cama e desgaste no relacionamento
• Conversão para doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy ou atrofia de múltiplos sistemas
• Quedas e sedação diurna pelo tratamento

Prognóstico

Os comportamentos respondem bem ao tratamento na maioria dos pacientes. No entanto, no TCSREM isolado, o risco de desenvolver uma sinucleinopatia é de cerca de 6% ao ano, chegando a mais de 70% em 12 anos e a cerca de 90% com seguimento mais longo. Nenhum tratamento ainda previne essa conversão.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Parasomnias - Neurology - MSD Manual Professional Edition (MSD Manual Professional Edition, 2026).

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