Transtorno por uso de sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e abstinência

O que é

Um transtorno por uso de substâncias envolvendo sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos, principalmente benzodiazepínicos, os «fármacos Z» relacionados e os barbitúricos. O uso costuma começar com uma prescrição para ansiedade ou insônia e se intensifica. Como o álcool, esses fármacos causam tolerância e dependência física, e a abstinência abrupta pode ameaçar a vida.

Quem afeta

Os benzodiazepínicos estão entre os psicofármacos mais prescritos na América Latina, frequentemente usados por longo prazo por idosos e mulheres. O uso não médico é encontrado em jovens que os combinam com álcool ou opioides. Na Colômbia, benzodiazepínicos ilícitos também são usados para incapacitar vítimas de roubo ou agressão, junto com a escopolamina.

Causas

• Prescrição de longo prazo para ansiedade ou insônia, com aumento gradual da dose
• Uso não médico para automedicação ou para potencializar os efeitos de outras drogas
• Uso para contrabalançar o «colapso» (crash) dos estimulantes ou a abstinência de álcool ou opioides
• Vulnerabilidade genética e psicológica à dependência

Fatores de risco

• Transtornos de ansiedade, de pânico ou de insônia
• Outros transtornos por uso de substâncias, especialmente álcool e opioides
• Idade avançada e prescrição de longo prazo
• Benzodiazepínicos de ação curta e alta potência
• Dor crônica e transtornos da personalidade

Fisiopatologia

Os benzodiazepínicos se ligam ao receptor GABA-A e aumentam a frequência de abertura do canal de cloreto (os barbitúricos aumentam a duração). Com o uso crônico, os receptores GABA-A se adaptam e ficam menos sensíveis. Quando o fármaco é suspenso de repente, o cérebro fica em estado de hiperexcitabilidade, semelhante à abstinência alcoólica, causando ansiedade, tremor, convulsões e delirium. Na superdosagem, a depressão dos centros respiratórios do tronco encefálico, no bulbo, raramente é fatal isoladamente, mas se torna perigosa combinada com álcool ou opioides.

Classificação

• Gravidade pelos critérios do DSM-5: leve, moderada ou grave
• Intoxicação por sedativos: fala arrastada, ataxia, sonolência, nistagmo, prejuízo da memória, estupor
• Abstinência de sedativos: hiperatividade autonômica, tremor, insônia, ansiedade, alucinações, convulsões, delirium

Sintomas e sinais

• Tomar doses maiores ou por mais tempo do que o prescrito; consultar vários prescritores
• Sonolência, fala arrastada, má coordenação e lapsos de memória
• Ansiedade e insônia de rebote entre as doses
• Abstinência: ansiedade, insônia, tremor, sudorese, taquicardia, náusea e alterações da percepção
• Abstinência grave: convulsões generalizadas, delirium e psicose

Diagnóstico

Clínico

História de uso de sedativos (quantidade, duração, origem), critérios do DSM-5 e revisão dos registros de prescrição. Na intoxicação, síndrome tóxica sedativa com pupilas normais ou com alterações leves e sinais vitais relativamente preservados; pupilas puntiformes sugerem coingestão de opioides.

Exames

Triagem toxicológica de urina (alguns benzodiazepínicos, como o clonazepam, podem não ser detectados nas triagens de rotina), alcoolemia, glicemia, gasometria arterial na depressão respiratória e níveis de paracetamol e salicilato na superdosagem intencional. ECG.

Imagem

TC de crânio no coma de causa incerta, no traumatismo craniano ou numa primeira convulsão.

Diagnóstico diferencial

• Intoxicação ou abstinência alcoólica
• Intoxicação por opioides (pupilas puntiformes, maior depressão respiratória)
• Hipoglicemia, AVC ou outras causas de alteração da consciência
• Retorno de um transtorno primário de ansiedade ou de insônia após a suspensão (recaída, e não abstinência)

Objetivo do tratamento

Tratar com segurança a superdosagem e a abstinência, depois reduzir gradualmente até suspender o fármaco e tratar a ansiedade ou a insônia subjacentes com opções mais seguras.

Tratamento

Fase aguda

Superdosagem: suporte da via aérea e da respiração; flumazenil apenas em casos selecionados, porque pode provocar convulsões em pacientes dependentes ou na coingestão de fármacos pró-convulsivantes

Clínico

Abstinência: trocar por um benzodiazepínico de ação longa e reduzir lentamente ao longo de semanas a meses; nunca suspender abruptamente após uso prolongado

Conservador

Terapia cognitivo-comportamental para insônia e para transtornos de ansiedade, para apoiar a retirada gradual

Acompanhamento

Enfermagem: precauções contra convulsões e quedas, monitoramento dos sinais vitais, do nível de consciência e da frequência respiratória, especialmente com uso concomitante de álcool ou opioides

Clínico

Tratamento de longo prazo dos transtornos de ansiedade com ISRS ou IRSN em vez de benzodiazepínicos

Complicações

• Depressão respiratória e morte, principalmente com álcool ou opioides
• Convulsões e delirium de abstinência
• Quedas, fraturas, acidentes de trânsito e comprometimento cognitivo em idosos
• Amnésia anterógrada e vulnerabilidade a agressões
• Abstinência neonatal ou síndrome do «bebê hipotônico» (floppy infant) após uso no final da gravidez

Prognóstico

Com uma retirada lenta e supervisionada e apoio psicológico, muitos pacientes conseguem parar. A recaída é mais comum com uso coexistente de álcool ou opioides e ansiedade não tratada. A mortalidade aumenta acentuadamente quando os benzodiazepínicos são combinados com opioides.

Prevenção

• Prescrever benzodiazepínicos por períodos curtos, na menor dose eficaz
• Evitá-los em idosos e em combinação com opioides
• Revisar as prescrições de longo prazo e orientar os pacientes a não parar de repente

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: What classes of prescription drugs are commonly misused? (National Institute on Drug Abuse (NIDA), 2025); Prescription Medicines (National Institute on Drug Abuse (NIDA), 2025).

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