Trauma laringotraqueal

Qué es

Lesión de la laringe o la tráquea cervical por trauma cerrado (volante, agresión, deporte, estrangulamiento, lesión por cable o cuerda tensa), trauma penetrante (arma blanca o de fuego) o causas iatrogénicas (intubación, traqueostomía). Es poco frecuente, pero puede obstruir la vía aérea en minutos y a menudo pasa inadvertida entre otras lesiones.

A quién afecta

Se encuentra en un pequeño porcentaje de los pacientes con trauma, pero con alta mortalidad; muchos mueren antes de llegar al hospital. La lesión cerrada es típica de los accidentes de tránsito y las agresiones; la herida penetrante de cuello es relativamente frecuente en Colombia y América Latina por la violencia interpersonal. La lesión posintubación es la causa más común de estenosis laringotraqueal en adultos.

Causas

• Impacto anterior cerrado en el cuello: tablero o volante, puños o patadas, deportes, lesiones en moto o por cable tenso, ahorcamiento y estrangulamiento
• Penetrante: heridas de cuello por arma blanca y por arma de fuego
• Intubación: intubación prolongada, balones grandes o con presión alta, intentos traumáticos o repetidos (úlcera mucosa, luxación aritenoidea, granuloma, estenosis subglótica o traqueal)
• Complicaciones de la traqueostomía y la cricotiroidotomía
• Quemaduras por inhalación e ingesta de cáusticos

Factores de riesgo

• Conductores sin cinturón y accidentes de tránsito de alta energía
• Violencia interpersonal
• Intubación prolongada (más de una semana aproximadamente), tubos demasiado grandes y balón sobreinflado
• Niños (más lesiones cricoideas y subglóticas; la laringe es más alta y elástica, por lo que las fracturas son más raras)
• Adultos mayores (los cartílagos calcificados y frágiles se fracturan con más facilidad)

Fisiopatología

El golpe comprime la laringe contra la columna cervical. El cartílago tiroides se fractura (en sentido vertical en pacientes jóvenes, conminuto cuando está calcificado), el cricoides puede colapsar y la tráquea puede separarse del cricoides (separación cricotraqueal, con posible lesión bilateral de los nervios laríngeos recurrentes). Los desgarros mucosos y el hematoma estrechan la vía aérea y el aire escapa a los tejidos blandos. En la lesión por intubación, la presión del balón y del tubo por encima de la presión de perfusión capilar causa necrosis isquémica de la mucosa, pericondritis y luego estenosis cicatricial, sobre todo en la glotis posterior y la subglotis.

Clasificación

• Clasificación de Schaefer (trauma laríngeo cerrado): grupo 1 hematoma o laceración endolaríngea menor sin fractura; grupo 2 edema, hematoma, disrupción mucosa menor sin cartílago expuesto, fractura no desplazada; grupo 3 edema masivo, desgarros mucosos grandes, cartílago expuesto, fractura desplazada o inmovilidad de cuerda vocal; grupo 4 como el grupo 3 más fractura inestable o conminuta o lesión de la comisura anterior; grupo 5 separación laringotraqueal completa
• Zonas del cuello en trauma penetrante: zona I (clavículas a cricoides), zona II (cricoides a ángulo mandibular), zona III (por encima del ángulo)
• Iatrogénica: edema laríngeo posintubación, luxación aritenoidea, granuloma, estenosis glótica o subglótica (gradación de Cotton-Myer), estenosis traqueal y traqueomalacia

Síntomas y signos

• Disfonía o cambio de la voz (el signo más frecuente)
• Dolor al hablar o al tragar, disfagia
• Estridor, disnea, dificultad respiratoria
• Hemoptisis
• Enfisema subcutáneo con crepitación en el cuello
• Pérdida de la prominencia tiroidea, dolor a la palpación, equimosis o signo del cinturón
• Burbujeo de aire por una herida del cuello en el trauma penetrante
• Tras la extubación: estridor, cambio de voz y, más adelante, disnea progresiva por estenosis

Diagnóstico

Clínico

Revisión primaria (ATLS) con protección de la columna cervical. Se buscan disfonía, estridor, crepitación, dolor y pérdida de los relieves cartilaginosos. En un paciente estable, la laringoscopia flexible con fibra óptica evalúa desgarros mucosos, hematoma, cartílago expuesto y movilidad de las cuerdas vocales. En la lesión penetrante, los «signos duros» (compromiso de la vía aérea, burbujeo de aire, sangrado masivo, hematoma en expansión) indican cirugía inmediata.

Pruebas

Broncoscopia y esofagoscopia (o esofagograma con contraste) para buscar lesiones traqueales y esofágicas asociadas. Gases arteriales según necesidad.

Imágenes

TC de cuello en pacientes estables para definir fracturas de cartílago y su desplazamiento; angio-TC cuando se sospecha lesión vascular (en especial en heridas penetrantes de zonas I y III); imágenes de columna cervical. Radiografía de tórax para neumotórax y neumomediastino.

Diagnóstico diferencial

• Lesión de columna cervical
• Perforación faríngea o esofágica
• Lesión vascular con hematoma que comprime la vía aérea
• Neumotórax con enfisema subcutáneo
• Parálisis de cuerda vocal por otras causas
• Angioedema o lesión por inhalación

Objetivo del tratamiento

Asegurar la vía aérea sin empeorar la lesión, encontrar las lesiones asociadas y reparar la laringe a tiempo para preservar la respiración, la voz y la deglución.

Tratamiento

Agudo

Primero la vía aérea: oxígeno a alto flujo y posición sentada. Con una vía aérea inestable o una disrupción laríngea importante se prefiere la traqueostomía con el paciente despierto bajo anestesia local; la intubación orotraqueal puede crear una falsa vía y solo la hacen operadores expertos bajo visión directa (idealmente con fibroscopio). La cricotiroidotomía se evita cuando la lesión está en el cricoides o por debajo.

Agudo

Lesión penetrante con signos duros: exploración quirúrgica inmediata; no se explora la herida con instrumentos ni se retiran objetos empalados fuera del quirófano.

Seguimiento

Grupo 1 de Schaefer (y algunos del grupo 2): observación con aire humidificado, reposo de la voz, cabecera elevada, antirreflujo y laringoscopias seriadas; los corticoides pueden reducir el edema.

Médico

Edema laríngeo posintubación: corticoides sistémicos antes de la extubación programada en pacientes de alto riesgo y epinefrina nebulizada después de la extubación; la prueba de fuga del balón ayuda a predecirlo.

Quirúrgico

Grupos 3 a 5: traqueostomía y reparación abierta temprana en las primeras 24 a 48 horas (reparación mucosa, reducción y fijación de fracturas, férula endolaríngea en fracturas inestables o lesión de la comisura anterior); anastomosis término-terminal en la separación cricotraqueal.

Quirúrgico

Estenosis tardía: dilatación endoscópica o láser en estenosis cortas; resección traqueal o cricotraqueal con reconstrucción en las más largas. Remitir a otorrinolaringología a todo paciente con cambio de voz o estridor después de un trauma o de una extubación.

Complicaciones

• Obstrucción aguda de la vía aérea y muerte
• Estenosis laríngea o traqueal
• Disfonía permanente, parálisis de cuerda vocal, fijación aritenoidea
• Aspiración y disfagia
• Mediastinitis, infección profunda de cuello o condritis
• Fístula traqueoesofágica

Pronóstico

El reconocimiento y la reparación tempranos dan buenos resultados de vía aérea y voz en la mayoría de los pacientes. El diagnóstico tardío aumenta la estenosis, el daño permanente de la voz y la dependencia de traqueostomía; la separación laringotraqueal completa tiene alta mortalidad.

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En anestesiología

• No se puede intubar, no se puede oxigenar: acceso por la parte anterior del cuello

Conexiones

Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.

Fuentes: Laryngeal Fracture (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Laryngeal Injury (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Neck Trauma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Tracheal Trauma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Post-Intubation Laryngeal Edema (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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