Mediastinitis (aguda y fibrosante) !
Inflamación del compartimento central del tórax: infección rápida y letal tras cirugía o perforación esofágica, o fibrosis lenta que comprime vasos.
Actualizado 2026-11-01
Estructuras afectadas
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- Ganglios linfáticos mediastínicos
- Esófago
- Pericardio
- Esternón
- Vena cava superior
- Venas braquiocefálicas
- Tráquea
- Bronquios principales
- Arterias pulmonares
- Venas pulmonares
- Timo
- Pleura
- Nervios frénicos
- Nervios laríngeos recurrentes
- Aorta torácica
Por qué ocurre
- Patrones de la inflamación aguda: serosa, fibrinosa, purulenta, absceso y úlcera
- Fibrosis de los órganos: el TGF-β y el miofibroblasto
Qué es
Inflamación del mediastino, el espacio central del tórax que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago y los ganglios linfáticos. La mediastinitis aguda es una urgencia quirúrgica bacteriana (tras esternotomía, perforación esofágica o infección descendente del cuello); la fibrosante es una cicatrización lenta posinfecciosa, sobre todo tras histoplasmosis, que estrecha vasos y vía aérea del mediastino.
A quién afecta
La mediastinitis posesternotomía complica cerca del 0,5 al 5 % de las esternotomías medias y aún tiene una mortalidad cercana a uno de cada cinco pacientes. La mediastinitis por ruptura esofágica y la mediastinitis necrosante descendente por infecciones dentales o profundas del cuello son menos frecuentes, pero más letales si el diagnóstico es tardío. La mediastinitis fibrosante es rara y afecta sobre todo a adultos jóvenes y de mediana edad que han vivido en zonas endémicas de Histoplasma; la histoplasmosis se presenta en toda Colombia y América Latina (cuevas, excrementos de murciélagos y aves, galpones avícolas) y la tuberculosis es otra causa en la región.
Causas
- Esternotomía media en cirugía cardíaca (infección profunda de la herida esternal), sobre todo Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos
- Perforación esofágica: endoscopia o dilatación, vómito violento (síndrome de Boerhaave), cuerpos extraños, trauma, fuga de anastomosis
- Mediastinitis necrosante descendente: infección odontogénica, angina de Ludwig, absceso retrofaríngeo o periamigdalino que desciende por los planos fasciales (flora oral mixta con anaerobios)
- Trauma torácico penetrante y perforación de la vía aérea
- Forma fibrosante: respuesta inmunitaria exagerada a una infección previa por Histoplasma capsulatum, tuberculosis; con menos frecuencia sarcoidosis, silicosis, radioterapia, enfermedad relacionada con IgG4 o idiopática
Factores de riesgo
- Diabetes mellitus y mal control de la glucemia perioperatoria
- Obesidad, tabaquismo y EPOC
- Uso de ambas arterias torácicas internas, reintervención, cirugía o ventilación prolongadas
- Enfermedad esofágica o procedimiento endoscópico reciente
- Infección dental o absceso del cuello sin tratar
- Residencia en una zona endémica de histoplasmosis (forma fibrosante)
Fisiopatología
El mediastino es un espacio de tejido conectivo laxo sin barreras anatómicas, que se continúa hacia arriba con los espacios profundos del cuello (retrofaríngeo y «espacio peligroso») y está justo detrás del esternón y alrededor del esófago. Las bacterias que entran desde una herida esternal, un esófago con fuga o el cuello se diseminan con rapidez por estos planos y producen celulitis, absceso, necrosis tisular y sepsis; el contenido gástrico que sale por una ruptura esofágica añade lesión química. La infección puede extenderse a la pleura (empiema), al pericardio (pericarditis purulenta, taponamiento), al esternón (osteomielitis) y a los vasos (erosión, sangrado). En la mediastinitis fibrosante, el antígeno de granulomas antiguos en los ganglios mediastínicos mantiene una reacción fibroinflamatoria que deposita colágeno denso; este tejido comprime primero las estructuras de baja presión y pared delgada, como la vena cava superior, las venas y arterias pulmonares, los bronquios principales y el esófago.
Clasificación
- Aguda: posesternotomía (infección profunda de la herida esternal)
- Aguda: después de perforación esofágica
- Aguda: mediastinitis necrosante descendente desde cabeza y cuello
- Crónica: mediastinitis granulomatosa (ganglios caseosos aumentados de tamaño, a menudo silenciosa)
- Crónica: mediastinitis fibrosante, focal (a menudo calcificada, posinfecciosa) o difusa (a menudo idiopática o autoinmune)
Síntomas y signos
- Aguda: fiebre alta, escalofríos, taquicardia y aspecto tóxico
- Aguda: dolor torácico retroesternal o pleurítico intenso, a veces irradiado al cuello o la espalda
- Tras esternotomía: enrojecimiento y salida de pus por la herida, inestabilidad o chasquido esternal, dolor a la palpación de la pared torácica
- Enfisema subcutáneo en cuello o tórax y crujido sincrónico con el latido (signo de Hamman) tras ruptura esofágica
- Fibrosante: disnea progresiva, tos, hemoptisis, neumonías recurrentes, disfagia y edema de cara y brazos
Diagnóstico
- Clínico
- Se sospecha mediastinitis aguda en todo paciente séptico con dolor torácico después de esternotomía, instrumentación esofágica, vómitos o una infección profunda del cuello; el margen para un tratamiento eficaz es corto. Se sospecha mediastinitis fibrosante en un adulto joven con obstrucción inexplicada de la vena cava superior, hipertensión pulmonar o hemoptisis recurrente, sobre todo si vivió en una zona de histoplasmosis.
- Pruebas
- Hemograma (leucocitosis), marcadores inflamatorios, lactato y hemocultivos. Gram y cultivo de la secreción de la herida, del líquido pleural o de un aspirado mediastínico guiado por TAC. Ante sospecha de ruptura, un esofagograma con contraste hidrosoluble o una endoscopia cuidadosa localizan la lesión. En la forma fibrosante: serología para Histoplasma, prueba de tuberculina o de liberación de interferón gamma, y biopsia cuando hay que descartar linfoma u otra neoplasia.
- Imágenes
- La radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento mediastínico, neumomediastino, niveles hidroaéreos o derrame pleural. La TAC contrastada de cuello y tórax es el examen clave: colecciones, burbujas de gas, aumento de densidad de la grasa, dehiscencia esternal o fuga esofágica. En la mediastinitis fibrosante, la TAC muestra una masa de tejido blando infiltrante, a menudo calcificada, que envuelve y estrecha la vena cava superior, los vasos pulmonares o los bronquios; la angiotomografía y el ecocardiograma evalúan las estenosis y la hipertensión pulmonar.
Diagnóstico diferencial
- Síndrome coronario agudo y disección aórtica
- Tromboembolismo pulmonar
- Pericarditis y empiema pleural sin extensión mediastínica
- Neumomediastino espontáneo sin infección
- Linfoma mediastínico u otro tumor del mediastino (para la forma fibrosante)
Objetivo del tratamiento
En la mediastinitis aguda: control rápido del foco y drenaje, con antibióticos de amplio espectro y soporte de órganos para superar la sepsis. En la mediastinitis fibrosante: aliviar la obstrucción de vasos y vía aérea y tratar las complicaciones, ya que la cicatriz rara vez regresa.
Tratamiento
- Médico
- Antibióticos intravenosos tempranos de amplio espectro que cubran estafilococos (incluido SARM donde sea prevalente), bacilos gramnegativos y, si el origen es esofágico u oral, anaerobios; cobertura antifúngica en fugas esofágicas seleccionadas; ajuste según cultivos.
- Quirúrgico
- Control urgente del foco: desbridamiento esternal, drenaje y cierre diferido o reconstrucción con colgajo muscular tras esternotomía; reparación o derivación de la ruptura esofágica con drenaje mediastínico y pleural; drenaje cervical y torácico en la infección descendente.
- Procedimiento
- Terapia de presión negativa en heridas esternales; stent o clips endoscópicos en fugas esofágicas seleccionadas; en la forma fibrosante, angioplastia y stents de la vena cava superior o de vasos pulmonares y, rara vez, stents de vía aérea.
- Médico
- Forma fibrosante: los antifúngicos no revierten la fibrosis; los corticoides u otra inmunosupresión se reservan para la inflamación activa o la enfermedad autoinmune o relacionada con IgG4 asociada; manejo sintomático del edema, las infecciones y la hemoptisis.
- Agudo
- Cuidado intensivo de la sepsis: líquidos, vasopresores, ventilación según necesidad, nada por vía oral con nutrición enteral o parenteral tras lesión esofágica, control estricto de la glucemia y cuidado de enfermería de drenes y heridas.
Complicaciones
- Choque séptico y falla multiorgánica
- Empiema, pericarditis purulenta y taponamiento cardíaco
- Osteomielitis esternal y herida esternal crónica
- Erosión de grandes vasos con hemorragia
- Forma fibrosante: síndrome de vena cava superior, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha, estenosis bronquial con neumonías recurrentes, parálisis del nervio frénico o del laríngeo recurrente
Pronóstico
La mediastinitis aguda sigue siendo muy letal: la mortalidad tras esternotomía supera cerca del 20 %, y tras perforación esofágica o infección necrosante descendente aumenta de forma marcada si el tratamiento se retrasa más allá del primer día. La mediastinitis fibrosante avanza lentamente; la enfermedad limitada a un lado suele permitir una expectativa de vida casi normal, mientras que el compromiso bilateral de vasos pulmonares o vía aérea conlleva una mortalidad importante.
Prevención
- Profilaxis antibiótica perioperatoria, preparación de la piel, control de la glucemia y cierre esternal cuidadoso en cirugía cardíaca
- Tratamiento oportuno de infecciones dentales y profundas del cuello
- Técnica cuidadosa en las dilataciones endoscópicas y evaluación temprana del dolor torácico tras una endoscopia
- Tratar la tuberculosis y limitar la exposición a excrementos de murciélagos y aves en zonas de histoplasmosis
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¿Cuáles son las tres causas clásicas de mediastinitis aguda?
Esternotomía media (infección profunda de la herida esternal), perforación esofágica e infección descendente desde el cuello o la boca.
Un paciente vomita con fuerza después de beber en exceso y presenta dolor torácico, fiebre y crepitación en el cuello. ¿Cuál es el diagnóstico probable y el examen clave?
Ruptura esofágica de Boerhaave con mediastinitis; TAC contrastada y esofagograma con contraste hidrosoluble.
¿Qué infección es la principal causa de mediastinitis fibrosante?
La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum), seguida de la tuberculosis.
¿Qué estructuras obstruye típicamente la mediastinitis fibrosante?
Las de baja presión: vena cava superior, venas y arterias pulmonares, bronquios principales y esófago.
¿Por qué un absceso del cuello puede causar mediastinitis?
Los espacios fasciales profundos del cuello (retrofaríngeo y espacio peligroso) se abren directamente al mediastino, que no tiene barreras contra la diseminación.
Enfermedades relacionadas
- Perforación esofágica (síndrome de Boerhaave)
- Infección profunda del cuello y angina de Ludwig
- Histoplasmosis
- Tuberculosis pulmonar
- Sarcoidosis
- Síndrome de vena cava superior
- Masas mediastínicas (timoma y masa del mediastino anterior)
- Derrame paraneumónico y empiema
- Pericarditis aguda
- Taponamiento cardíaco
- Sepsis y choque séptico
- Enfermedad relacionada con IgG4
- Osteomielitis
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Mediastinitis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024); Fibrosing Mediastinitis - Symptoms, Causes, Treatment | NORD (National Organization for Rare Disorders (NORD), 2025).
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