Ischémie mésentérique chronique
Les artères intestinales rétrécies n'apportent pas assez de sang après les repas : manger fait mal au ventre. Par peur de la douleur, on mange moins et maigrit.
Ce que c'est
Ischémie intestinale récidivante due au rétrécissement progressif des artères mésentériques, le plus souvent par athérosclérose. Comme l'intestin dispose de riches collatérales, les symptômes n'apparaissent en général que lorsqu'au moins deux des trois vaisseaux principaux (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure et inférieure) sont sévèrement sténosés ou occlus.
Qui est touché
Peu fréquente ; elle touche typiquement les personnes de plus de 60 ans, plus souvent les femmes, atteintes d'athérosclérose dans d'autres territoires (coronaires, carotides ou artères des membres inférieurs). Le diagnostic est souvent retardé de plusieurs mois car les symptômes sont confondus avec une pathologie ulcéreuse, biliaire ou un cancer. Avec le vieillissement de la population, le tabagisme et le diabète en Colombie et en Amérique latine, elle est probablement sous-diagnostiquée.
Causes
- Athérosclérose à l'origine des artères mésentériques (la plus fréquente)
- Vascularite, comme l'artérite de Takayasu
- Dysplasie fibromusculaire
- Compression du tronc cœliaque par le ligament arqué médian
- Dissection aortique s'étendant aux vaisseaux mésentériques
Facteurs de risque
- Tabagisme
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Diabète sucré
- Âge avancé
- Artériopathie périphérique, coronaire ou carotidienne connue
Physiopathologie
Après un repas, le débit sanguin intestinal augmente normalement fortement. Des sténoses fixes empêchent cette hausse : la muqueuse devient ischémique pendant la digestion, comme l'angor stable survient à l'effort (« angor intestinal »). La douleur entraîne une éviction alimentaire et une perte de poids ; l'hypoperfusion chronique peut aussi altérer l'absorption. Une artère sténosée peut se thromboser brutalement, transformant la maladie chronique en ischémie mésentérique aiguë.
Classification
- Athéroscléreuse ou non athéroscléreuse (vascularite, dysplasie fibromusculaire, compression extrinsèque)
- Selon les vaisseaux atteints : atteinte monotronculaire ou pluritronculaire
- Ischémie mésentérique aiguë sur chronique
Symptômes et signes
- Douleur abdominale postprandiale débutant 15–60 minutes après le repas et durant quelques heures
- Peur de manger (sitiophobie) et repas plus petits
- Perte de poids involontaire
- Nausées, diarrhée ou ballonnements
- Souffle abdominal chez certains patients
Diagnostic
- Clinique
- Triade classique : douleur postprandiale, peur de manger et perte de poids, chez un fumeur âgé atteint de maladie vasculaire. Les autres causes comme le cancer et les pathologies ulcéreuses ou biliaires sont habituellement éliminées en parallèle.
- Examens
- Le bilan biologique est souvent normal ; il peut montrer une dénutrition (albumine basse). L'endoscopie aide à éliminer d'autres diagnostics et peut montrer une gastrite ou une colite ischémique.
- Imagerie
- L'angioscanner est l'examen de première intention et montre la sténose ou l'occlusion du tronc cœliaque et des artères mésentériques ainsi que les collatérales. L'écho-Doppler est un examen de dépistage utile. L'artériographie est réservée à la planification thérapeutique et au traitement endovasculaire.
Diagnostic différentiel
- Cancer gastrique ou pancréatique
- Maladie ulcéreuse gastroduodénale
- Colique hépatique ou cholécystite chronique
- Pancréatite chronique
- Syndrome du ligament arqué médian
- Dyspepsie fonctionnelle ou syndrome de l'intestin irritable
Objectif du traitement
Rétablir le flux sanguin intestinal pour soulager la douleur, reprendre du poids et prévenir l'évolution vers l'infarctus intestinal aigu, tout en traitant l'athérosclérose systémique.
Traitement
- Geste
- La revascularisation endovasculaire (angioplastie et stent, habituellement de l'artère mésentérique supérieure) est le premier choix habituel chez la plupart des patients.
- Chirurgical
- Revascularisation chirurgicale ouverte (pontage ou endartériectomie) pour les lésions inadaptées au stent, les patients plus jeunes en bon état général ou les resténoses.
- Médical
- Prévention secondaire de l'athérosclérose : antiagrégants plaquettaires et statines, avec contrôle de la pression artérielle et du diabète ; support nutritionnel, parfois parentéral, chez les patients dénutris avant la revascularisation.
- Mode de vie
- Arrêt du tabac, repas petits et fréquents en attendant la revascularisation, et alimentation favorable à la santé cardiovasculaire.
- Suivi
- Suivi par écho-Doppler pour dépister une resténose ; les priorités infirmières comprennent le poids et l'état nutritionnel, et l'éducation à signaler toute récidive de douleur postprandiale.
Complications
- Ischémie mésentérique aiguë et infarctus intestinal
- Dénutrition sévère et cachexie
- Resténose après stent
- Colite ischémique
Pronostic
Le soulagement des symptômes après une revascularisation réussie est bon, mais la resténose est fréquente après stent et impose une surveillance. Non traitée, la maladie peut évoluer vers l'infarctus intestinal, très mortel. La survie à long terme est limitée par les atteintes coronaires et cérébrovasculaires associées.
Prévention
- Ne pas fumer
- Contrôle de la pression artérielle, du cholestérol et de la glycémie
- Activité physique régulière et alimentation saine
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la triade clinique classique de l'ischémie mésentérique chronique ?
Douleur abdominale postprandiale, peur de manger (sitiophobie) et perte de poids.
Pourquoi les symptômes nécessitent-ils habituellement une atteinte de plus d'un vaisseau mésentérique ?
Les territoires cœliaque, mésentérique supérieur et inférieur sont reliés par de riches collatérales : une sténose isolée est souvent compensée.
Quel est l'examen d'imagerie de première intention en cas de suspicion d'ischémie mésentérique chronique ?
L'angioscanner de l'aorte abdominale et de ses branches viscérales.
Quel est le traitement de première intention habituel chez la plupart des patients symptomatiques ?
La revascularisation endovasculaire (angioplastie et stent), avec pontage chirurgical pour les lésions inadaptées.
Maladies associées
- Ischémie mésentérique aiguë
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
- Athérosclérose et dyslipidémie
- Sténose de l'artère carotide
- Anévrisme de l'aorte abdominale
- Artérite de Takayasu
- Cancer gastrique
- Maladie ulcéreuse gastroduodénale
- Pancréatite chronique
- Syndrome de vol sous-clavier
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Mesenteric artery ischemia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS) (European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2017).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.