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Syndrome de vol sous-clavier

Une artère bouchée près de l'épaule oblige le bras à emprunter le sang d'une artère qui irrigue le cerveau, ce qui donne des vertiges quand on se sert du bras.

Mis à jour

Ce que c'est

Une sténose ou une occlusion de l'artère subclavière en amont de l'origine de l'artère vertébrale fait circuler le sang à contre-courant dans l'artère vertébrale pour irriguer le bras. L'inversion du flux elle-même est le « phénomène de vol » ; elle devient un syndrome lorsqu'elle cause des symptômes d'ischémie du tronc cérébral ou du bras.

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Qui est touché

Une inversion du flux est retrouvée chez un faible pourcentage de personnes en imagerie vasculaire, mais la plupart sont asymptomatiques. Le côté gauche est atteint dans la majorité des cas. Elle est plus fréquente chez les fumeurs âgés athéroscléreux ; chez la femme jeune en Amérique latine, l'artérite de Takayasu est une cause importante.

Causes

  • Athérosclérose de l'artère subclavière proximale (la plus fréquente)
  • Artérite de Takayasu et artérite à cellules géantes
  • Compression dans le défilé thoraco-brachial ou côte cervicale
  • Anomalies congénitales de l'arc aortique et complications de la cure de coarctation
  • Dissection aortique ou artérite radique

Facteurs de risque

  • Tabagisme
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie
  • Diabète sucré
  • Athérosclérose dans d'autres territoires
  • Pontage coronaire par artère thoracique interne (vol coronaro-sous-clavier)

Physiopathologie

En cas de sténose subclavière proximale, la pression dans la subclavière distale devient inférieure à celle du système basilaire. Le sang passe alors de l'artère vertébrale controlatérale vers la jonction basilaire, puis redescend dans l'artère vertébrale homolatérale jusqu'au bras. L'effort du bras abaisse les résistances dans le bras et accroît ce vol, ce qui peut réduire le débit de la circulation postérieure. Après un pontage par artère thoracique interne, le même mécanisme peut détourner le sang du cœur et provoquer un angor.

Classification

  • Grade I : flux antérograde réduit dans l'artère vertébrale
  • Grade II : flux alternant (va-et-vient)
  • Grade III : flux inversé en permanence
  • Variante : vol coronaro-sous-clavier après pontage par artère thoracique interne

Symptômes et signes

  • Étourdissements ou vertiges, surtout à l'effort du bras
  • Vision floue ou double
  • Instabilité (ataxie) ou syncope
  • Douleur, fatigue, froideur ou fourmillements du bras à l'effort (claudication du membre supérieur)
  • Souvent aucun symptôme

Diagnostic

Clinique
Pression artérielle aux deux bras : une différence de 15 mmHg ou plus oriente vers une sténose subclavière. Un pouls radial faible ou retardé du côté atteint et un souffle sus-claviculaire étayent le diagnostic.
Examens
Le bilan biologique aide à rechercher les causes et les facteurs de risque (lipides, glycémie, marqueurs inflammatoires en cas de suspicion de vascularite).
Imagerie
L'écho-Doppler montre un flux vertébral inversé ou alternant et constitue le premier examen. L'angioscanner ou l'angio-IRM cartographient la sténose et l'arc aortique ; l'artériographie est utilisée pour le traitement.

Diagnostic différentiel

  • Accident ischémique transitoire vertébrobasilaire d'une autre cause
  • Vertige positionnel paroxystique bénin et autres troubles vestibulaires
  • Arythmie cardiaque responsable de syncope
  • Syndrome du défilé thoraco-brachial
  • Hypotension orthostatique

Objectif du traitement

Soulager les symptômes en rétablissant si nécessaire un flux antérograde dans l'artère subclavière, et réduire le risque cardiovasculaire lié à l'athérosclérose ou à la vascularite sous-jacente.

Traitement

Médical
Antiagrégants plaquettaires, statines et contrôle de la pression artérielle et du diabète pour tous les patients ; traitement immunosuppresseur lorsque la cause est une vascularite.
Mode de vie
Arrêt du tabac, exercice régulier et alimentation favorable à la santé cardiovasculaire.
Geste
Angioplastie endovasculaire et stent de l'artère subclavière chez les patients symptomatiques, et avant ou après un pontage coronaire par artère thoracique interne.
Chirurgical
Chirurgie ouverte (pontage carotido-subclavier ou transposition subclavière) pour les occlusions inadaptées au stent ou après échec du traitement endovasculaire.
Suivi
Priorités infirmières : mesurer la pression artérielle au bras sain (ou aux deux bras), vérifier les pouls radiaux, éviter si possible brassard tensionnel et voie veineuse du côté atteint ; apprendre au patient à signaler tout symptôme neurologique.

Complications

  • Accident ischémique transitoire ou AVC vertébrobasilaire
  • Ischémie du membre supérieur et embolies digitales
  • Angor ou ischémie myocardique dans le vol coronaro-sous-clavier
  • Resténose après stent

Pronostic

La plupart des personnes présentant un phénomène de vol restent asymptomatiques et évoluent bien avec le contrôle des facteurs de risque. La revascularisation soulage les symptômes chez la plupart des patients symptomatiques, avec une bonne perméabilité à long terme. Le pronostic global dépend de l'étendue de l'athérosclérose ailleurs.

Prévention

  • Ne pas fumer
  • Contrôle de la pression artérielle, du cholestérol et du diabète
  • Activité physique régulière

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Où doit siéger la lésion subclavière pour provoquer un vol sous-clavier ?

En amont de l'origine de l'artère vertébrale, de sorte que la pression subclavière distale chute et que le flux vertébral s'inverse.

Quel côté est le plus souvent atteint dans le syndrome de vol sous-clavier ?

L'artère subclavière gauche.

Quel signe simple au lit du patient évoque une sténose subclavière ?

Une différence de pression systolique de 15 mmHg ou plus entre les bras, avec un pouls radial plus faible du côté atteint.

Pourquoi les symptômes s'aggravent-ils à l'effort du bras ?

L'effort abaisse les résistances du bras et augmente le flux vertébral inversé, détournant le sang de la circulation postérieure.

Qu'est-ce que le vol coronaro-sous-clavier ?

Un flux inversé dans un pontage coronaire par artère thoracique interne, dû à une sténose subclavière proximale, qui provoque une ischémie myocardique.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Subclavian Steal Syndrome (SSS): Symptoms & Causes (Cleveland Clinic, 2024).

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