Méningite à cryptocoque

Infection fongique du cerveau, surtout au stade avancé du VIH, la méningite à cryptocoque donne des céphalées lentes et une pression intracrânienne dangereuse.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Méningoencéphalite subaiguë due à des levures encapsulées du genre Cryptococcus, principalement C. neoformans et C. gattii. C'est une affection définissant le sida et l'une des principales causes de décès des personnes au stade avancé du VIH.

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Qui est touché

Elle représente une part importante des décès liés au VIH dans le monde, surtout là où le diagnostic est tardif. En Amérique latine et en Colombie, la plupart des cas surviennent chez des personnes au stade avancé du VIH ; C. gattii touche aussi des personnes apparemment en bonne santé, et les deux espèces ont été isolées d'arbres et de fientes de pigeon en Colombie.

Causes

Cryptococcus neoformans, présent dans le monde entier dans le sol et les fientes d'oiseaux (surtout de pigeons)
Cryptococcus gattii, associé aux arbres dans les zones tropicales et subtropicales
Inhalation de levures ; pas de transmission interhumaine

Facteurs de risque

VIH avancé, en particulier avec des CD4 inférieurs à 100 cellules/µL
Greffe d'organe, corticothérapie prolongée et autres immunosuppresseurs
Cirrhose, hémopathies malignes, sarcoïdose
Exposition aux fientes de pigeon ou au bois en décomposition

Physiopathologie

Les levures inhalées provoquent une infection pulmonaire généralement silencieuse. En cas d'immunité cellulaire déficiente, elles diffusent par voie sanguine et pénètrent dans le système nerveux central. La capsule polysaccharidique bloque la phagocytose et, libérée en grande quantité, obstrue l'écoulement du LCS par les granulations arachnoïdiennes. La pression du LCS augmente fortement, et c'est cette hypertension, plus que l'inflammation, qui cause une grande partie des pertes visuelles, des paralysies de nerfs crâniens et des décès. L'inflammation est pauvre dans le sida, si bien que la cellularité du LCS peut être presque normale.

Classification

Associée au VIH (C. neoformans)
Immunodéprimé non VIH (greffe, corticoïdes)
Hôte apparemment immunocompétent (souvent C. gattii, avec cryptococcomes)

Symptômes et signes

Céphalées s'aggravant sur des jours à des semaines, souvent avec fièvre
Nausées, vomissements et malaise
Confusion, troubles du comportement, baisse de la vigilance
Vision floue ou double (paralysie du nerf abducens), œdème papillaire
Raideur de nuque et photophobie, souvent absentes ou discrètes
Papules cutanées ombiliquées dans les formes disséminées

Diagnostic

Clinique: Évoquée chez toute personne au stade avancé du VIH ou immunodéprimée présentant des céphalées ou une altération de l'état mental. La ponction lombaire avec mesure de la pression d'ouverture est l'examen clé.
Examens: LCS : pression d'ouverture élevée, souvent peu de cellules, glucose bas et protéines élevées. Le test d'antigène cryptococcique (CrAg) par immunochromatographie (lateral flow) dans le LCS ou le sang est rapide et très sensible ; l'encre de Chine montre des levures encapsulées ; la culture est l'examen de référence. Le dépistage sanguin du CrAg chez les personnes ayant des CD4 bas détecte l'infection précoce.
Imagerie: TDM ou IRM avant la ponction lombaire en cas de signes focaux ou de trouble de la conscience ; souvent normale, ou montrant une hydrocéphalie, des espaces périvasculaires dilatés ou des cryptococcomes.

Diagnostic différentiel

Méningite tuberculeuse
Méningite bactérienne
Toxoplasmose cérébrale et lymphome primitif du SNC
Encéphalite virale
Neurosyphilis

Objectif du traitement

Stériliser rapidement le LCS par une association fongicide, contrôler la pression intracrânienne, prévenir la rechute par des azolés au long cours et restaurer l'immunité par un traitement antirétroviral bien programmé.

Traitement

Phase aiguë: Induction : amphotéricine B (liposomale si disponible) associée à la flucytosine, avec ou sans fluconazole, comme le recommande l'OMS pour la forme associée au VIH.
Médical: Consolidation et entretien par fluconazole pendant des mois, arrêté seulement après une restauration immunitaire durable.
Geste: Ponctions lombaires évacuatrices répétées pour drainer le LCS lorsque la pression est élevée ou que les symptômes persistent ; dérivation si la pression reste élevée. L'acétazolamide, le mannitol et les corticoïdes ne sont pas utilisés pour abaisser la pression.
Médical: Traitement antirétroviral différé d'environ quatre à six semaines après le début des antifongiques, pour réduire le risque de syndrome de restauration immunitaire mortel.
Suivi: Surveillance neurologique et visuelle ; bilan hydroélectrolytique, fonction rénale et kaliémie sous amphotéricine ; numération sanguine sous flucytosine.

Complications

Décès, fréquent sans accès à un diagnostic rapide et à l'amphotéricine
Cécité et surdité par hypertension intracrânienne et atteinte nerveuse
Hydrocéphalie
Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire
Rechute lorsque le traitement d'entretien est arrêté trop tôt
Atteinte rénale, hypokaliémie et anémie liées au traitement

Pronostic

Même avec un bon traitement, une part importante des patients décèdent en quelques mois ; le pronostic est plus sombre en cas d'altération de la conscience, de forte charge fongique et de prise en charge tardive. Les survivants peuvent garder des déficits visuels ou cognitifs.

Prévention

Dépistage précoce du VIH et traitement antirétroviral
Dépistage sanguin du CrAg chez les adultes ayant des CD4 bas et fluconazole préemptif en cas de positivité

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quel est le test rapide le plus utile dans la méningite à cryptocoque ?

L'antigène cryptococcique (CrAg), par exemple par immunochromatographie, dans le LCS ou le sang.

Qu'est-ce qui cause une grande partie de la morbidité, et comment le prend-on en charge ?

La pression très élevée du LCS ; elle est soulagée par des ponctions lombaires évacuatrices répétées.

Pourquoi ne débute-t-on pas immédiatement le traitement antirétroviral ?

Le débuter trop tôt augmente le risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire mortel ; on le diffère d'environ 4–6 semaines.

Quelle association antifongique est utilisée en induction ?

Amphotéricine B plus flucytosine (avec fluconazole dans le schéma préférentiel de l'OMS pour le VIH).

Micro-organismes responsables

Cryptococcus neoformans

Médicaments pour cette maladie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: About Cryptococcosis | Cryptococcosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Clinical Overview of Cryptococcosis | Cryptococcosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV (World Health Organization, 2022).

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