Meningite criptocócica

O que é

Meningoencefalite subaguda causada por leveduras encapsuladas do gênero Cryptococcus, principalmente C. neoformans e C. gattii. É uma doença definidora de aids e uma das principais causas de morte em pessoas com HIV avançado.

Quem afeta

Responde por grande parte das mortes relacionadas ao HIV no mundo, sobretudo onde o diagnóstico é tardio. Na América Latina e na Colômbia, a maioria dos casos ocorre em pessoas com HIV avançado; o C. gattii também causa doença em pessoas aparentemente saudáveis, e ambas as espécies foram isoladas de árvores e de fezes de pombos na Colômbia.

Causas

• Cryptococcus neoformans, presente no mundo todo no solo e em fezes de aves (especialmente pombos)
• Cryptococcus gattii, associado a árvores em áreas tropicais e subtropicais
• Inalação de leveduras; não há transmissão de pessoa a pessoa

Fatores de risco

• HIV avançado, especialmente CD4 abaixo de 100 células/µL
• Transplante de órgãos, corticosteroides de longo prazo e outros imunossupressores
• Cirrose, neoplasias hematológicas, sarcoidose
• Exposição a fezes de pombos ou madeira em decomposição

Fisiopatologia

As leveduras inaladas causam uma infecção pulmonar geralmente silenciosa. Com imunidade celular fraca, disseminam-se pelo sangue e chegam ao sistema nervoso central. A cápsula polissacarídica bloqueia a fagocitose e, liberada em grande quantidade, obstrui a drenagem do LCR pelas granulações aracnoides. A pressão do LCR sobe muito, e essa hipertensão, mais do que a inflamação, causa grande parte da perda visual, das paralisias de nervos cranianos e das mortes. A inflamação é escassa na aids, de modo que a celularidade do LCR pode ser quase normal.

Classificação

• Associada ao HIV (C. neoformans)
• Imunossuprimidos sem HIV (transplante, corticosteroides)
• Hospedeiro aparentemente imunocompetente (frequentemente C. gattii, com criptococomas)

Sintomas e sinais

• Cefaleia que piora ao longo de dias a semanas, frequentemente com febre
• Náuseas, vômitos e mal-estar
• Confusão, alteração do comportamento, rebaixamento da consciência
• Visão turva ou dupla (paralisia do sexto nervo), papiledema
• Rigidez de nuca e fotofobia, frequentemente ausentes ou leves
• Pápulas cutâneas umbilicadas na doença disseminada

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se em qualquer pessoa com HIV avançado ou imunossupressão que tenha cefaleia ou alteração do estado mental. A punção lombar com medida da pressão de abertura é o exame-chave.

Exames

LCR: pressão de abertura elevada, frequentemente poucas células, glicose baixa e proteína alta. O teste de antígeno criptocócico (CrAg) por fluxo lateral no LCR ou no sangue é rápido e muito sensível; a tinta da China mostra leveduras encapsuladas; a cultura é o padrão-ouro. O rastreamento de CrAg no sangue em pessoas com CD4 baixo detecta a infecção precoce.

Imagem

TC ou RM antes da punção lombar quando há sinais focais ou rebaixamento da consciência; frequentemente normais, ou mostram hidrocefalia, espaços perivasculares dilatados ou criptococomas.

Diagnóstico diferencial

• Meningite tuberculosa
• Meningite bacteriana
• Neurotoxoplasmose e linfoma primário do SNC
• Encefalite viral
• Neurossífilis

Objetivo do tratamento

Esterilizar rapidamente o LCR com terapia combinada fungicida, controlar a pressão intracraniana, prevenir a recidiva com azóis de longo prazo e restaurar a imunidade com terapia antirretroviral no momento adequado.

Tratamento

Fase aguda

Indução: anfotericina B (lipossomal, quando disponível) com flucitosina, com ou sem fluconazol, conforme recomendado pela OMS para a doença associada ao HIV.

Clínico

Consolidação e manutenção com fluconazol por meses, suspenso apenas após recuperação imune sustentada.

Procedimento

Punções lombares terapêuticas repetidas para drenar LCR quando a pressão está alta ou os sintomas persistem; derivação se a pressão continuar elevada. Acetazolamida, manitol e corticosteroides não são usados para reduzir a pressão.

Clínico

Terapia antirretroviral adiada por cerca de quatro a seis semanas após o início dos antifúngicos, para reduzir o risco de síndrome de reconstituição imune fatal.

Acompanhamento

Avaliações neurológicas e visuais; balanço hídrico e eletrolítico, função renal e potássio com anfotericina; hemograma com flucitosina.

Complicações

• Morte, frequente sem acesso a diagnóstico rápido e anfotericina
• Cegueira e perda auditiva por hipertensão intracraniana e lesão nervosa
• Hidrocefalia
• Síndrome inflamatória de reconstituição imune
• Recidiva quando a terapia de manutenção é suspensa cedo demais
• Lesão renal, hipopotassemia e anemia pelo tratamento

Prognóstico

Mesmo com bom tratamento, uma proporção considerável dos pacientes morre em meses; o prognóstico é pior com alteração da consciência, alta carga fúngica e atraso no cuidado. Os sobreviventes podem manter déficits visuais ou cognitivos.

Prevenção

• Testagem precoce para HIV e terapia antirretroviral
• Rastreamento de CrAg no sangue em adultos com CD4 baixo e fluconazol preemptivo se positivo

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Microrganismos que a causam

• Cryptococcus neoformans

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: About Cryptococcosis | Cryptococcosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Clinical Overview of Cryptococcosis | Cryptococcosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV (World Health Organization, 2022).

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