Péricardite constrictive
L'enveloppe du cœur s'épaissit et cicatrise comme une coque rigide, et le cœur ne peut plus se remplir. Elle cause des œdèmes et peut être guérie par chirurgie.
Ce que c'est
La péricardite constrictive est une affection chronique dans laquelle un péricarde épaissi, fibreux et souvent calcifié enserre le cœur et limite le remplissage diastolique. Elle entraîne surtout une insuffisance cardiaque droite avec un cœur de taille normale. Elle est importante car elle est potentiellement curable par l'ablation chirurgicale du péricarde.
Qui est touché
Peu fréquente. Dans les pays à revenu élevé, la plupart des cas font suite à une chirurgie cardiaque, à une radiothérapie ou à une péricardite idiopathique ou virale. Dans les régions où la tuberculose est fréquente, notamment certaines parties de l'Amérique latine et de la Colombie, la péricardite tuberculeuse reste une cause majeure, et une constriction se développe chez une proportion importante de ces patients.
Causes
- Péricardite idiopathique ou virale
- Antécédent de chirurgie cardiaque
- Radiothérapie médiastinale (par exemple pour un lymphome ou un cancer du sein)
- Tuberculose (principale cause dans les régions d'endémie)
- Connectivite, péricardite purulente, urémie, cancer, traumatisme
Facteurs de risque
- Antécédent de péricardite aiguë ou récidivante, surtout tuberculeuse ou purulente
- Antécédent de chirurgie cardiaque ou de radiothérapie thoracique
- Infection par le VIH associée à une tuberculose
- Maladie rénale chronique et maladie auto-immune
Physiopathologie
Le péricarde rigide fixe le volume cardiaque total. Le remplissage protodiastolique est rapide puis s'arrête brutalement lorsque le cœur bute contre la coque, ce qui produit une vibrance péricardique et un aspect de «dip-plateau» des pressions ventriculaires. Les variations de pression intrathoracique ne sont pas transmises aux cavités cardiaques : l'inspiration n'augmente donc pas le retour veineux (signe de Kussmaul) et les ventricules se disputent l'espace : le remplissage ventriculaire droit augmente quand le remplissage ventriculaire gauche diminue (interdépendance ventriculaire). Les pressions diastoliques s'égalisent dans les quatre cavités et la congestion veineuse systémique prédomine.
Classification
- Péricardite constrictive chronique
- Constriction transitoire (régresse sous traitement anti-inflammatoire, souvent après une péricardite récente)
- Péricardite effusivo-constrictive (épanchement associé à un péricarde viscéral constrictif)
Symptômes et signes
- Dyspnée d'effort, fatigue et faiblesse d'aggravation lente
- Œdèmes des membres inférieurs, augmentation du volume abdominal (ascite) et hépatomégalie
- Pression veineuse jugulaire très élevée qui augmente à l'inspiration (signe de Kussmaul), avec une descente y rapide
- Vibrance péricardique (bruit protodiastolique)
- Perte de poids et fonte musculaire dans les formes anciennes
Diagnostic
- Clinique
- À évoquer devant une insuffisance cardiaque droite avec ascite et œdèmes, sans maladie pulmonaire ni valvulopathie et avec un cœur de taille normale, surtout après une péricardite, une chirurgie, une radiothérapie ou une tuberculose. La pression veineuse jugulaire est élevée, le signe de Kussmaul est présent et une vibrance péricardique peut être entendue. Le pouls paradoxal est moins fréquent que dans la tamponnade.
- Examens
- Le BNP n'est généralement que modérément élevé (moins que ne le laisserait attendre le degré de congestion), un argument contre une cardiomyopathie restrictive. L'ECG peut montrer un microvoltage, des anomalies non spécifiques de l'onde T ou une fibrillation atriale. Bilan de tuberculose si pertinent. Cathétérisme cardiaque : égalisation des pressions diastoliques dans toutes les cavités, aspect de dip-plateau et variations respiratoires discordantes des pressions systoliques ventriculaires gauche et droite.
- Imagerie
- La radiographie thoracique peut montrer des calcifications péricardiques (mieux vues sur le cliché de profil). L'échocardiographie montre un ressaut septal, un déplacement septal respiratoire, une variation respiratoire marquée du flux mitral, une vitesse en Doppler tissulaire à l'anneau médial conservée ou augmentée (annulus reversus) et une veine cave inférieure dilatée. La TDM ou l'IRM cardiaque mettent en évidence l'épaississement péricardique, les calcifications et l'inflammation active.
Diagnostic différentiel
- Cardiomyopathie restrictive
- Tamponnade cardiaque
- Insuffisance cardiaque droite due à une hypertension pulmonaire ou à une valvulopathie tricuspide
- Cirrhose avec ascite
- Syndrome néphrotique
Objectif du traitement
Soulager la congestion veineuse, traiter toute cause active comme la tuberculose et retirer le péricarde constrictif dans les formes chroniques avant que n'apparaissent une atrophie myocardique avancée ou une atteinte hépatique.
Traitement
- Médical
- Traitement anti-inflammatoire (AINS, colchicine, parfois corticoïdes) pour la constriction transitoire ou inflammatoire, qui peut régresser sans chirurgie.
- Médical
- Traitement antituberculeux de la péricardite tuberculeuse, qui réduit le risque d'évolution vers la constriction.
- Médical
- Diurétiques et régime pauvre en sel pour soulager la congestion, en attente de la chirurgie ou chez les patients non opérables.
- Chirurgical
- La péricardectomie (ablation chirurgicale du péricarde) est le traitement définitif de la constriction chronique.
- Suivi
- Poids quotidien, bilan hydrique, périmètre abdominal, pression veineuse jugulaire, fonction rénale et électrolytes ; surveillance postopératoire du bas débit cardiaque et des arythmies.
Complications
- Insuffisance cardiaque droite chronique, ascite et entéropathie exsudative
- Hépatopathie congestive et cirrhose cardiaque
- Fibrillation atriale
- Bas débit cardiaque après péricardectomie, en particulier dans les formes radio-induites
Pronostic
La péricardectomie soulage les symptômes chez la plupart des patients, avec les meilleurs résultats dans les formes idiopathiques et les moins bons après radiothérapie, où le myocarde lui-même est souvent atteint. La constriction chronique non traitée s'aggrave de façon régulière.
Prévention
- Diagnostic précoce et traitement complet de la tuberculose, y compris de la péricardite tuberculeuse
- Traitement adéquat de la péricardite aiguë et drainage de la péricardite purulente
- Techniques de radiothérapie épargnant le cœur
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel est le signe clinique classique d'une augmentation de la pression veineuse jugulaire à l'inspiration ?
Le signe de Kussmaul.
Quel bruit protodiastolique est typique de la péricardite constrictive ?
La vibrance péricardique.
Quelle cause infectieuse est la plus importante dans les pays en développement ?
La tuberculose.
Quel aspect au cathétérisme est commun avec la cardiomyopathie restrictive ?
L'aspect de dip-plateau (en racine carrée) des pressions diastoliques.
Quel est le traitement définitif de la constriction chronique ?
La péricardectomie chirurgicale.
En sémiologie
- Pression veineuse jugulaire et pouls veineux
- Reflux hépatojugulaire (abdominojugulaire)
- Tamponnade cardiaque : triade de Beck et pouls paradoxal
Maladies associées
- Péricardite aiguë
- Tamponnade cardiaque
- Cardiomyopathie restrictive (amylose, sarcoïdose, hémochromatose)
- Tuberculose
- Insuffisance cardiaque
- Cirrhose
- Fibrillation atriale
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Pericarditis - constrictive (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.