Pericardite constritiva
O saco que envolve o coração fica espesso e cicatrizado como uma casca rígida, e o coração não consegue se encher. Causa inchaço e a cirurgia pode curá-la.
O que é
A pericardite constritiva é uma doença crônica em que um pericárdio espessado, fibrótico e muitas vezes calcificado envolve o coração e limita o enchimento diastólico. Produz principalmente insuficiência cardíaca direita com coração de tamanho normal. É importante porque é potencialmente curável pela remoção cirúrgica do pericárdio.
Quem afeta
Pouco frequente. Em países de alta renda, a maioria dos casos ocorre após cirurgia cardíaca, radioterapia ou pericardite idiopática/viral. Em regiões onde a tuberculose é frequente, incluindo partes da América Latina e da Colômbia, a pericardite tuberculosa continua sendo uma das principais causas, e a constrição se desenvolve em uma proporção considerável desses pacientes.
Causas
- Pericardite idiopática ou viral
- Cirurgia cardíaca prévia
- Radioterapia mediastinal (por exemplo, para linfoma ou câncer de mama)
- Tuberculose (a principal causa em regiões endêmicas)
- Doença do tecido conjuntivo, pericardite purulenta, uremia, neoplasia maligna, trauma
Fatores de risco
- Pericardite aguda ou recorrente prévia, especialmente tuberculosa ou purulenta
- Cirurgia cardíaca ou radioterapia torácica prévia
- Infecção pelo HIV com tuberculose
- Doença renal crônica e doença autoimune
Fisiopatologia
O pericárdio rígido fixa o volume cardíaco total. O enchimento diastólico inicial é rápido e depois cessa abruptamente quando o coração encontra a casca, produzindo o knock pericárdico e uma curva de pressão ventricular em «dip and plateau» (sinal da raiz quadrada). As variações da pressão intratorácica não são transmitidas às câmaras cardíacas; assim, a inspiração não aumenta o retorno venoso (sinal de Kussmaul) e os ventrículos competem por espaço: o enchimento do ventrículo direito aumenta enquanto o do ventrículo esquerdo diminui (interdependência ventricular). As pressões diastólicas se igualam nas quatro câmaras e predomina a congestão venosa sistêmica.
Classificação
- Pericardite constritiva crônica
- Constrição transitória (regride com terapia anti-inflamatória, muitas vezes após pericardite recente)
- Pericardite efusivo-constritiva (derrame associado a pericárdio visceral constritivo)
Sintomas e sinais
- Dispneia aos esforços lentamente progressiva, fadiga e fraqueza
- Edema de membros inferiores, aumento do volume abdominal (ascite) e fígado aumentado
- Pressão venosa jugular muito elevada que aumenta na inspiração (sinal de Kussmaul), com descenso y abrupto
- Knock pericárdico (som protodiastólico)
- Perda de peso e atrofia muscular na doença de longa duração
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeitar em caso de insuficiência cardíaca direita com ascite e edema, sem doença pulmonar nem valvar e com coração de tamanho normal, sobretudo após pericardite, cirurgia, radioterapia ou tuberculose. A pressão venosa jugular está elevada, o sinal de Kussmaul está presente e pode-se auscultar o knock pericárdico. O pulso paradoxal é menos comum do que no tamponamento.
- Exames
- O BNP costuma estar apenas discretamente elevado (menos do que o esperado para o grau de congestão), um indício contra cardiomiopatia restritiva. O ECG pode mostrar baixa voltagem, alterações inespecíficas da onda T ou fibrilação atrial. Investigação de tuberculose quando pertinente. Cateterismo cardíaco: pressões diastólicas iguais em todas as câmaras, padrão em «dip and plateau» e variações respiratórias discordantes das pressões sistólicas dos ventrículos esquerdo e direito.
- Imagem
- A radiografia de tórax pode mostrar calcificação pericárdica (mais bem vista na incidência lateral). O ecocardiograma mostra o «septal bounce» (movimento anômalo do septo), desvio septal respirofásico, variação respiratória acentuada do influxo mitral, velocidade do Doppler tecidual medial preservada ou aumentada (annulus reversus) e veia cava inferior dilatada. A TC ou a RM cardíaca demonstram espessamento pericárdico, calcificação e inflamação ativa.
Diagnóstico diferencial
- Cardiomiopatia restritiva
- Tamponamento cardíaco
- Insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar ou valvopatia tricúspide
- Cirrose com ascite
- Síndrome nefrótica
Objetivo do tratamento
Aliviar a congestão venosa, tratar qualquer causa ativa, como a tuberculose, e remover o pericárdio constritivo na doença crônica antes que ocorram atrofia miocárdica avançada ou lesão hepática.
Tratamento
- Clínico
- Terapia anti-inflamatória (AINEs, colchicina, às vezes corticosteroides) na constrição transitória ou inflamatória, que pode regredir sem cirurgia.
- Clínico
- Tratamento antituberculoso na pericardite tuberculosa, que reduz o risco de progressão para constrição.
- Clínico
- Diuréticos e dieta hipossódica para aliviar a congestão, como ponte ou em pacientes que não podem ser operados.
- Cirúrgico
- A pericardiectomia (remoção cirúrgica do pericárdio) é o tratamento definitivo da constrição crônica.
- Acompanhamento
- Peso diário, balanço hídrico, circunferência abdominal, pressão venosa jugular, função renal e eletrólitos; monitorização pós-operatória para baixo débito cardíaco e arritmias.
Complicações
- Insuficiência cardíaca direita crônica, ascite e enteropatia perdedora de proteínas
- Hepatopatia congestiva e cirrose cardíaca
- Fibrilação atrial
- Baixo débito cardíaco após pericardiectomia, sobretudo na doença induzida por radiação
Prognóstico
A pericardiectomia alivia os sintomas na maioria dos pacientes, com os melhores resultados nos casos idiopáticos e os piores após radioterapia, em que o próprio miocárdio costuma estar lesado. A constrição crônica não tratada progride de forma contínua.
Prevenção
- Diagnóstico precoce e tratamento completo da tuberculose, incluindo a pericardite tuberculosa
- Tratamento adequado da pericardite aguda e drenagem da pericardite purulenta
- Técnicas de radioterapia que poupam o coração
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual é o sinal físico clássico de aumento da pressão venosa jugular na inspiração?
Sinal de Kussmaul.
Que som protodiastólico é típico da pericardite constritiva?
O knock pericárdico.
Qual causa infecciosa é a mais importante nos países em desenvolvimento?
Tuberculose.
Qual achado do cateterismo é compartilhado com a cardiomiopatia restritiva?
O padrão de pressão diastólica em «dip and plateau» (raiz quadrada).
Qual é o tratamento definitivo da constrição crônica?
Pericardiectomia cirúrgica.
Na semiologia
- Pressão venosa jugular e pulso venoso
- Refluxo hepatojugular (abdominojugular)
- Tamponamento cardíaco: tríade de Beck e pulso paradoxal
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Pericarditis - constrictive (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
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Modelo representativo, apenas para fins educativos.