Rabdomiólise

O que é

Síndrome em que o músculo esquelético lesado libera seu conteúdo (mioglobina, potássio, fosfato, creatinoquinase) na circulação. Seus principais perigos são a lesão renal aguda e a hiperpotassemia potencialmente fatal.

Quem afeta

Ocorre em traumas e lesões por esmagamento, após esforço extremo (treinamento militar, maratonas), em doenças pelo calor e com fármacos e toxinas. Na Colômbia e na América Latina, acidentes ofídicos (sobretudo com algumas espécies de cascavel e de coral), terremotos e desabamentos de edifícios e o trauma de trânsito são causas relevantes.

Causas

• Trauma e lesão por esmagamento, imobilização prolongada (pessoa encontrada no chão após queda, coma, cirurgia longa)
• Esforço intenso ou não habitual, sobretudo no calor ou com desidratação
• Intermação (golpe de calor), hipertermia maligna e síndrome neuroléptica maligna
• Fármacos e toxinas: álcool, cocaína e anfetaminas, estatinas (raramente, mais com fármacos que interagem), alguns venenos de serpentes
• Infecções (influenza, outros vírus, sepse) e distúrbios eletrolíticos como hipopotassemia ou hipofosfatemia graves
• Doenças musculares hereditárias (miopatias metabólicas) e crises convulsivas prolongadas

Fatores de risco

• Exercício intenso sem condicionamento, calor e hidratação insuficiente
• Uso de álcool ou estimulantes
• Uso de estatinas combinado com fármacos que interagem
• Idade avançada e imobilidade após queda
• Miopatia hereditária ou episódios prévios

Fisiopatologia

A lesão ou a falência energética da célula muscular permite a entrada maciça de cálcio, que ativa enzimas que destroem a membrana. Mioglobina, potássio, fosfato e urato passam para o sangue. No rim, a mioglobina é tóxica para as células tubulares, forma cilindros que obstruem os túbulos (pior em urina ácida) e causa vasoconstrição, enquanto o líquido retido no músculo lesado reduz o volume circulante.

Classificação

• Traumática (esmagamento, síndrome compartimental) ou não traumática (por esforço, tóxica, metabólica, infecciosa, hereditária)
• Não complicada ou complicada por lesão renal aguda, hiperpotassemia ou síndrome compartimental

Sintomas e sinais

• Dor muscular, sensibilidade e edema, mais frequentes nas coxas, panturrilhas ou região lombar
• Fraqueza muscular
• Urina escura, cor de chá ou de refrigerante de cola
• Diminuição do volume urinário
• Fadiga, náuseas, febre ou confusão conforme a causa
• A tríade clássica (dor, fraqueza, urina escura) aparece numa minoria dos pacientes

Diagnóstico

Clínico

História de trauma, imobilização, esforço, calor, fármacos ou envenenamento, com dor muscular e urina escura. Examinar os membros em busca de síndrome compartimental e monitorar a diurese.

Exames

A creatinoquinase (CK) é o exame-chave: muito elevada, em geral considerada acima de cinco vezes o limite superior, com pico em poucos dias. Fita reagente urinária positiva para sangue com poucas ou nenhuma hemácia na microscopia (mioglobina). Potássio, cálcio, fosfato, creatinina, ureia, ácido úrico, gasometria, coagulograma e ECG para hiperpotassemia.

Imagem

Não é necessária para o diagnóstico. Exames de imagem ou medida da pressão compartimental quando há suspeita de síndrome compartimental; imagem para o trauma associado.

Diagnóstico diferencial

• Hematúria por doença do trato urinário (hemácias presentes na microscopia)
• Hemólise com hemoglobinúria
• Miosite inflamatória (polimiosite, dermatomiosite)
• Elevação benigna da CK relacionada ao exercício, sem acometimento renal
• Outras causas de lesão renal aguda

Objetivo do tratamento

Restaurar precocemente o volume circulante para proteger os rins, corrigir distúrbios eletrolíticos perigosos, remover a causa e detectar complicações como a síndrome compartimental.

Tratamento

Fase aguda

Hidratação intravenosa com soluções isotônicas, precoce e generosa, visando diurese elevada; é a base do tratamento.

Fase aguda

Tratamento urgente da hiperpotassemia (estabilização da membrana cardíaca com cálcio, deslocamento do potássio para dentro das células, remoção); o cálcio baixo geralmente não é corrigido, salvo se sintomático ou com hiperpotassemia, porque pode haver rebote.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: balanço hídrico rigoroso (muitas vezes com sonda vesical), cor da urina, monitorização cardíaca, CK e eletrólitos seriados, avaliação dos membros quanto a edema e dor.

Procedimento

Diálise (terapia renal substitutiva) na hiperpotassemia refratária, acidose, hipervolemia ou insuficiência renal grave.

Cirúrgico

Fasciotomia na síndrome compartimental estabelecida; suspender os fármacos causadores, resfriar na intermação e administrar soro antiofídico no envenenamento.

Complicações

• Lesão renal aguda (nefropatia por pigmento)
• Hiperpotassemia com arritmias e parada cardíaca
• Hipocalcemia precoce e hipercalcemia tardia durante a recuperação
• Hiperfosfatemia, hiperuricemia e acidose metabólica
• Síndrome compartimental
• Coagulação intravascular disseminada

Prognóstico

Geralmente bom quando tratada precocemente; a maioria das pessoas recupera totalmente a função renal. O desfecho é pior com lesão renal aguda grave, idade avançada, sepse ou politrauma; episódios recorrentes sugerem miopatia subjacente.

Prevenção

• Condicionamento gradual, repouso e hidratação durante exercícios intensos e em clima quente
• Reanimação volêmica precoce em vítimas de esmagamento, de preferência antes do resgate
• Revisão das interações medicamentosas em pessoas que usam estatinas

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Na semiologia

• Síndrome urêmica e sinais da doença renal crônica

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Rhabdomyolysis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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