Surdose d'opioïdes
Urgence
Peut mettre la vie en danger : se traite en urgence.
La surdose d'opioïdes ralentit ou arrête la respiration, avec coma et pupilles en tête d'épingle. La naloxone et la ventilation peuvent l'inverser.
Ce que c'est
Intoxication potentiellement mortelle par les opioïdes (héroïne, morphine, fentanyl, méthadone, tramadol et autres), dans laquelle la dépression centrale de la respiration entraîne hypoxie, coma et décès.
Qui est touché
L'OMS estime à environ 125 000 les décès par surdose d'opioïdes dans le monde en 2019, et les opioïdes sont liés à la plupart des décès attribuables à l'usage de drogues. Les opioïdes de synthèse puissants comme le fentanyl, parfois ajoutés à d'autres drogues à l'insu de l'usager, ont entraîné une hausse des décès. En Amérique latine, l'usage illicite d'opioïdes est moins fréquent qu'en Amérique du Nord, mais des intoxications surviennent aussi avec des opioïdes prescrits.
Causes
- Usage illicite d'opioïdes (héroïne, fentanyl de fabrication illicite)
- Opioïdes prescrits pris en excès, en association, ou par une autre personne que le patient
- Ingestion accidentelle par des enfants
- Surdose volontaire (auto-agression)
Facteurs de risque
- Trouble de l'usage des opioïdes, surtout après une période d'abstinence (perte de tolérance), par exemple après la prison ou un sevrage
- Association d'opioïdes avec des benzodiazépines, de l'alcool ou d'autres sédatifs
- Injection de drogues ou consommation de drogues de composition inconnue
- Consommation en étant seul, personne ne pouvant alors appeler à l'aide
- Maladie rénale ou hépatique, âge avancé et apnée du sommeil en cas d'usage sur prescription
Physiopathologie
Les opioïdes agissent sur les récepteurs mu des centres respiratoires du tronc cérébral (bulbe et pont), émoussant la réponse au dioxyde de carbone et ralentissant la respiration jusqu'à son arrêt. L'hypoxie cause ensuite lésions cérébrales, arythmie et arrêt cardiaque. La stimulation mu provoque aussi un myosis par voie parasympathique et une sédation ; un œdème pulmonaire non cardiogénique peut survenir.
Classification
- Selon l'agent : à action courte (héroïne, morphine), synthétiques puissants (analogues du fentanyl) et à action prolongée (méthadone, formes à libération prolongée)
- Selon l'intention : involontaire ou volontaire
Symptômes et signes
- Pupilles en tête d'épingle
- Baisse de l'état de conscience ou absence de réponse
- Respiration lente, superficielle ou absente, ronflement ou gargouillement
- Cyanose (lèvres et bouts des doigts bleus) et peau froide et moite
- Bradycardie et hypotension
Diagnostic
- Clinique
- Clinique : la triade coma, pupilles en tête d'épingle et dépression respiratoire, plus l'anamnèse ou le matériel de consommation. Une réponse à la naloxone conforte le diagnostic.
- Examens
- Oxymétrie de pouls et glycémie capillaire immédiatement ; gaz du sang, créatine kinase et fonction rénale, paracétamolémie (produits associés), ECG. Les dépistages urinaires standard peuvent ne pas détecter le fentanyl ou la méthadone.
- Imagerie
- Radiographie thoracique à la recherche d'une inhalation ou d'un œdème pulmonaire ; TDM cérébrale en cas de traumatisme ou d'absence de réponse au traitement.
Diagnostic différentiel
- Intoxication aux benzodiazépines, à l'alcool ou à d'autres sédatifs
- Intoxication à la clonidine ou aux organophosphorés (myosis)
- Hypoglycémie
- Hémorragie protubérantielle ou autre AVC
- Traumatisme crânien ou état post-critique
Objectif du traitement
Rétablir immédiatement l'oxygénation et la ventilation, inverser les effets des opioïdes suffisamment pour maintenir la respiration, et surveiller la récidive et les complications.
Traitement
- Phase aiguë
- Libérer les voies aériennes et ventiler au ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) avec oxygène ; débuter la RCP en l'absence de pouls.
- Médical
- Naloxone, un antagoniste des opioïdes, administrée par voie intraveineuse, intramusculaire ou intranasale et titrée jusqu'à une respiration adéquate plutôt qu'un réveil complet, pour éviter de déclencher un sevrage aigu ; des doses répétées ou une perfusion peuvent être nécessaires.
- Suivi
- Surveillance après la naloxone, car son effet peut cesser avant celui de l'opioïde (re-sédation) ; oxymétrie et fréquence respiratoire en continu.
- Médical
- Après la récupération : évaluation d'un trouble de l'usage des opioïdes, proposition de traitement (y compris un traitement agoniste opioïde) et remise de naloxone à emporter lorsque c'est possible.
Complications
- Lésion cérébrale hypoxique et arrêt cardiaque
- Pneumopathie d'inhalation
- Œdème pulmonaire non cardiogénique
- Rhabdomyolyse, syndrome des loges et atteinte rénale
- Sevrage aigu après la naloxone (agitation, vomissements)
Pronostic
Une ventilation et une naloxone rapides conduisent en général à une récupération complète. Une hypoxie prolongée avant l'arrivée des secours peut laisser des lésions cérébrales durables, et une surdose non mortelle signale un risque élevé de surdose mortelle ultérieure.
Prévention
- Accès à la naloxone, avec formation, pour les personnes susceptibles d'être témoins d'une surdose
- Traitement du trouble de l'usage des opioïdes par un traitement agoniste opioïde
- Prescription prudente des opioïdes et éviter l'association avec des sédatifs
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la triade classique de la surdose d'opioïdes ?
Coma (baisse de l'état de conscience), pupilles en tête d'épingle et dépression respiratoire.
Pourquoi un patient peut-il redevenir sédaté après la naloxone ?
La naloxone agit souvent moins longtemps que l'opioïde, surtout la méthadone ou les formes à action prolongée, si bien qu'une re-sédation peut survenir.
Quelle est la première priorité chez un patient apnéique suspect de surdose d'opioïdes ?
Libérer les voies aériennes et ventiler au BAVU avec oxygène, puis administrer la naloxone.
Pourquoi titre-t-on la naloxone sur la respiration plutôt que sur un éveil complet ?
De fortes doses peuvent déclencher un sevrage aigu aux opioïdes, avec agitation, vomissements et risque d'inhalation.
En sémiologie
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Trouble lié à l'usage d'opioïdes, surdose et sevrage
- Surdosage en benzodiazépines
- Intoxication alcoolique (éthanol) aiguë
- Insuffisance respiratoire aiguë (hypoxémique et hypercapnique)
- Pneumonie d'inhalation et pneumopathie chimique d'inhalation
- Rhabdomyolyse
- Syndrome des loges aigu
- Arrêt cardiaque (FV, TV sans pouls, asystolie, AESP)
- Hypoglycémie (y compris induite par l'insuline)
- Intoxication aux organophosphorés et aux carbamates
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Opioid overdose (World Health Organization, 2026).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.