Constipação funcional na infância

O que é

Constipação em criança sem causa orgânica, definida por evacuações infrequentes, duras ou dolorosas, retenção fecal e muitas vezes escape fecal. Responde pela grande maioria das constipações da infância.

Quem afeta

Afeta cerca de 1 em cada 10 crianças no mundo e é um dos motivos mais comuns de consulta pediátrica. Tem picos em três momentos: introdução dos alimentos sólidos, desfralde e entrada na escola. Estudos latino-americanos relatam taxas semelhantes ou maiores, ligadas à baixa ingestão de fibras e água.

Causas

• Retenção voluntária das fezes após uma evacuação dolorosa (o principal mecanismo)
• Mudanças na dieta: passagem para o leite de vaca, baixa ingestão de fibras e líquidos
• Conflitos no desfralde, evitar os banheiros da escola, mudanças na rotina ou viagens
• Estresse psicossocial

Fatores de risco

• Baixa ingestão de fibras e água, excesso de leite de vaca
• Idade do desfralde e entrada na escola
• Evacuação dolorosa prévia ou fissura anal
• Pouca atividade física, obesidade
• Transtornos do desenvolvimento ou do comportamento (autismo, TDAH)

Fisiopatologia

Uma evacuação dura ou dolorosa leva a criança a contrair o esfíncter externo e os glúteos para evitar evacuar. As fezes permanecem no reto, mais água é absorvida e elas ficam maiores e mais duras, de modo que a evacuação seguinte é mais dolorosa. O reto se dilata gradualmente e perde sensibilidade, a vontade de evacuar enfraquece e fezes moles podem vazar ao redor da massa retida (incontinência por transbordamento). O reto cheio também pode comprimir a bexiga, contribuindo para sintomas urinários.

Classificação

• Critérios de Roma IV: pelo menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês, em qualquer idade: 2 ou menos evacuações por semana, retenção, fezes dolorosas ou duras, fezes de grande diâmetro, grande massa fecal retal e (se já desfraldada) incontinência fecal pelo menos semanal
• Com ou sem impactação fecal

Sintomas e sinais

• Fezes infrequentes, duras e volumosas, que podem entupir o vaso sanitário
• Dor e esforço ao evacuar; estrias de sangue por fissuras
• Posturas de retenção: cruzar as pernas, ficar na ponta dos pés, esconder-se
• Escape fecal na roupa íntima (muitas vezes confundido com diarreia)
• Dor abdominal, redução do apetite, fezes palpáveis no abdome inferior esquerdo
• Perdas urinárias diurnas, enurese ou infecções urinárias

Diagnóstico

Clínico

Baseado na história e no exame físico, usando os critérios de Roma IV e a ausência de sinais de alerta. O exame inclui palpação abdominal, inspeção da região perianal e da coluna lombossacral e exame neurológico das pernas. O toque retal não é necessário de rotina quando o quadro é típico.

Exames

Geralmente nenhum. Exames selecionados se houver sinais de alerta ou falha do tratamento: função tireoidiana, sorologia para doença celíaca, cálcio e chumbo; biópsia retal ou manometria anorretal se houver suspeita de doença de Hirschsprung.

Imagem

Não é necessária de rotina; radiografia simples de abdome apenas quando o exame não pode ser feito ou não é confiável. RM da coluna se sinais neurológicos sugerirem causa medular.

Diagnóstico diferencial

• Doença de Hirschsprung
• Hipotireoidismo
• Doença celíaca ou alergia à proteína do leite de vaca
• Anomalias medulares (espinha bífida, medula presa)
• Malformação anorretal ou estenose anal
• Hipercalcemia ou intoxicação por chumbo

Objetivo do tratamento

Desfazer qualquer impactação, manter as fezes moles e indolores por meses para que o reto se recupere e reconstruir com a família um hábito regular de evacuação.

Tratamento

Conservador

Educação e desmistificação para a família, abordagem positiva e sem castigos, idas programadas ao banheiro após as refeições com apoio para os pés e diário das evacuações.

Clínico

Desimpactação (via oral como primeira escolha) seguida de manutenção com laxante osmótico como o polietilenoglicol (primeira linha), associando laxante estimulante se necessário; redução lenta após meses de evacuações regulares.

Estilo de vida

Líquidos adequados e fibras conforme a idade, limitar o excesso de leite de vaca e atividade física regular.

Acompanhamento

Consultas de seguimento para ajustar o tratamento e apoiar a adesão; encaminhamento à gastroenterologia pediátrica se surgirem sinais de alerta ou o tratamento falhar.

Complicações

• Impactação fecal
• Incontinência fecal por transbordamento e problemas sociais ou emocionais
• Fissuras anais e sangramento retal
• Infecções urinárias, enurese e perdas urinárias diurnas
• Recidiva, especialmente se os laxantes forem suspensos cedo demais

Prognóstico

A maioria das crianças se recupera com tratamento mantido, mas as recaídas são comuns e cerca de um terço ainda tem sintomas anos depois. Tratamento precoce e boa adesão melhoram a evolução.

Prevenção

• Dieta rica em frutas, verduras e cereais integrais, com água suficiente
• Desfralde tranquilo, guiado pela criança, e rotinas regulares de banheiro
• Tratamento imediato da evacuação dolorosa e das fissuras anais

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Constipation in Children (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), 2018).

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