Criptosporidiose e outros coccídios intestinais (Cyclospora, Cystoisospora)

O que é

Infecção do revestimento do intestino delgado por protozoários formadores de esporos chamados coccídios: Cryptosporidium (o mais comum), Cyclospora cayetanensis e Cystoisospora belli. Os três causam diarreia aquosa, sem sangue, autolimitada em pessoas saudáveis e prolongada, consumptiva e às vezes fatal em pessoas com imunossupressão grave, classicamente o HIV avançado.

Quem afeta

O Cryptosporidium é uma das principais causas de diarreia em crianças pequenas em países de baixa e média renda, incluindo a América Latina, e uma causa clássica de surtos de veiculação hídrica, notadamente a partir de piscinas e da água de abastecimento municipal. A Cyclospora está associada a hortifrutícolas frescos importados ou locais e é endêmica em partes da América Latina, como o Peru e a Guatemala. O Cystoisospora é visto principalmente em regiões tropicais e em pessoas com aids. Na Colômbia, esses parasitas são pesquisados em crianças com diarreia persistente e em pessoas vivendo com HIV.

Causas

• Cryptosporidium hominis e C. parvum: os oocistos são infectantes assim que eliminados, sobrevivem ao cloro e bastam poucos para causar infecção
• Cyclospora cayetanensis: os oocistos precisam amadurecer no ambiente por dias a semanas, por isso a transmissão é por hortifrutícolas ou água contaminados, não de pessoa a pessoa
• Cystoisospora belli: o ser humano é o único hospedeiro; os oocistos também precisam de tempo fora do corpo para amadurecer
• Transmissão fecal-oral por água, alimentos, animais (bezerros, no caso de C. parvum) e contato pessoa a pessoa em creches e domicílios

Fatores de risco

• Infecção pelo HIV com contagem baixa de CD4 (o risco de doença crônica aumenta muito abaixo de cerca de 100 células/µL)
• Outras imunossupressões: transplantados, quimioterapia, imunodeficiências congênitas
• Crianças pequenas, especialmente em creches, e desnutrição
• Nadar em águas recreativas, beber água não tratada e contato com animais de fazenda
• Viagem ou residência em áreas endêmicas; comer frutas vermelhas, ervas ou folhosas cruas (Cyclospora)

Fisiopatologia

Os parasitas invadem a borda em escova dos enterócitos do intestino delgado, onde se multiplicam dentro de um espaço envolto por membrana na superfície celular. Isso causa achatamento das vilosidades, hiperplasia das criptas e inflamação, reduzindo a absorção e estimulando a secreção de cloreto, o que leva a diarreia aquosa e má absorção. A imunidade eficaz mediada por células T elimina a infecção; quando os CD4 estão muito baixos, a replicação continua, todo o intestino e às vezes a árvore biliar são acometidos, e a diarreia torna-se crônica e semelhante à cólera.

Classificação

• Criptosporidiose: oocistos menores (cerca de 4–6 µm), a mais comum e a mais difícil de tratar
• Ciclosporíase: oocistos de cerca de 8–10 µm que apresentam autofluorescência; diarreia recidivante com cansaço acentuado
• Cistoisosporíase: oocistos grandes (cerca de 25–30 µm); pode causar eosinofilia, ao contrário da maioria dos protozoários
• Pelo hospedeiro: autolimitada (imunocompetente) versus crônica ou fulminante (HIV avançado)
• Extraintestinal: doença biliar (colangite, colecistite alitiásica) e raramente acometimento respiratório na aids

Sintomas e sinais

• Diarreia aquosa profusa sem sangue, muitas vezes várias vezes ao dia, que começa cerca de uma semana após a exposição
• Cólicas abdominais, náuseas, perda de apetite e às vezes vômitos
• Febre baixa e mal-estar; cansaço acentuado com Cyclospora
• Perda de peso e má absorção quando a diarreia dura semanas
• No HIV avançado: diarreia crônica de alto volume com consumpção; dor no quadrante superior direito se as vias biliares forem acometidas

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se diante de diarreia aquosa que dura mais de uma semana, em surtos associados à água ou a hortifrutícolas e em qualquer pessoa com HIV e diarreia crônica. O exame parasitológico de fezes de rotina frequentemente não detecta coccídios, por isso o exame específico deve ser solicitado.

Exames

Microscopia de fezes com coloração álcool-ácido resistente modificada (Kinyoun) mostra oocistos vermelhos; Cyclospora e Cystoisospora também apresentam autofluorescência sob luz ultravioleta. Testes de antígeno de Cryptosporidium (imunofluorescência ou imunoensaio enzimático) e painéis de PCR multiplex são mais sensíveis. Podem ser necessárias várias amostras de fezes. Teste de HIV e contagem de CD4 em todo adulto com diarreia crônica por coccídios. Eletrólitos e função renal na diarreia grave. Biópsia do intestino delgado quando as fezes são negativas.

Imagem

Geralmente não é necessária. O ultrassom ou a colangiografia podem mostrar ductos biliares dilatados e irregulares ou vesícula de parede espessa na doença biliar associada à aids.

Diagnóstico diferencial

• Giardíase (fezes gordurosas, distensão)
• Gastroenterite viral (norovírus, rotavírus)
• Microsporidiose e colite por citomegalovírus no HIV avançado
• Enterite bacteriana (E. coli enterotoxigênica, Vibrio cholerae)
• Doença celíaca e outras causas de má absorção crônica

Objetivo do tratamento

Repor fluidos e eletrólitos, encurtar os sintomas com fármacos direcionados quando funcionam e, em pessoas com HIV, restaurar a imunidade para que o organismo elimine o parasita.

Tratamento

Fase aguda

Solução de reidratação oral como pilar; fluidos intravenosos e correção de eletrólitos na desidratação grave, com suporte nutricional.

Clínico

Criptosporidiose: a nitazoxanida encurta a doença em imunocompetentes; em pessoas com HIV, o tratamento-chave é iniciar ou otimizar a terapia antirretroviral, pois a recuperação imune elimina a infecção.

Clínico

Ciclosporíase e cistoisosporíase: sulfametoxazol-trimetoprima; o ciprofloxacino é uma alternativa menos eficaz na alergia a sulfas. Pessoas com HIV avançado podem precisar de terapia supressiva contínua até a recuperação dos CD4.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: balanço hídrico, peso diário, sinais de desidratação e de distúrbio eletrolítico, higiene rigorosa das mãos e precauções de contato, e manter os pacientes com diarreia fora das piscinas por duas semanas após o término.

Complicações

• Desidratação e distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, acidose)
• Desnutrição e prejuízo do crescimento em crianças
• Diarreia crônica consumptiva no HIV avançado
• Colangiopatia associada à aids e colecistite alitiásica
• Pancreatite (rara)

Prognóstico

Em pessoas saudáveis, a doença se resolve sozinha em uma a três semanas, embora a Cyclospora possa recidivar por mais de um mês sem tratamento. No HIV avançado, o prognóstico depende da recuperação imune com a terapia antirretroviral; sem ela, a criptosporidiose pode ser crônica e potencialmente fatal.

Prevenção

• Lavar as mãos com água e sabão (o álcool em gel não elimina de forma confiável o Cryptosporidium)
• Água potável segura por fervura ou filtração adequada, pois o cloro não mata o Cryptosporidium
• Lavar bem os hortifrutícolas, sabendo que a lavagem não remove totalmente a Cyclospora
• Evitar engolir água de piscina e ficar fora das piscinas durante a doença e por duas semanas depois
• Terapia antirretroviral precoce para manter os CD4 elevados

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Microrganismos que a causam

• Cryptosporidium spp.

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: About Crypto Infections | Cryptosporidium ("Crypto") | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); About Cyclosporiasis | Cyclosporiasis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); CDC - DPDx - Cystoisosporiasis (Centers for Disease Control and Prevention, 2019).

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