Demência (transtorno neurocognitivo maior)

O que é

Declínio adquirido, geralmente progressivo, em um ou mais domínios cognitivos (memória, linguagem, função executiva, atenção, cognição visuoespacial ou social) em relação a um nível prévio, grave o suficiente para interferir na independência nas atividades diárias, e não explicado por delirium ou outro transtorno mental. O DSM-5 o denomina transtorno neurocognitivo maior.

Quem afeta

Cerca de 57 milhões de pessoas viviam com demência no mundo em 2021, a maioria em países de baixa e média renda, com quase 10 milhões de casos novos por ano. A América Latina envelhece rapidamente e grande parte do cuidado recai sobre cuidadores familiares, na maioria mulheres. A doença de Alzheimer causa a maioria dos casos; na Colômbia, as famílias de Antioquia com a mutação PSEN1 E280A são um modelo bem conhecido de doença de Alzheimer familiar de início precoce.

Causas

• Doença de Alzheimer (a mais comum, cerca de 60 a 70% dos casos)
• Demência vascular, isolada ou mista com doença de Alzheimer
• Demência com corpos de Lewy e demência da doença de Parkinson
• Demência frontotemporal
• Fatores potencialmente reversíveis: hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, hidrocefalia de pressão normal, depressão, fármacos, hematoma subdural crônico, neurossífilis e HIV

Fatores de risco

• Idade, o principal fator de risco
• História familiar e fatores genéticos como o alelo APOE e4
• Hipertensão, diabetes, obesidade e tabagismo na meia-idade
• Perda auditiva e perda visual não corrigida
• Baixa escolaridade, inatividade física, isolamento social e depressão
• Uso nocivo de álcool, traumatismo craniano e poluição do ar

Fisiopatologia

Diferentes doenças destroem neurônios e suas conexões em redes específicas. Na doença de Alzheimer, as placas amiloides e os emaranhados de tau começam no hipocampo e no lobo temporal medial, por isso a memória recente falha primeiro; a lesão vascular danifica as vias da substância branca e torna o pensamento mais lento; a degeneração frontotemporal afeta o comportamento e a linguagem. A reserva cognitiva retarda os sintomas, mas, quando as redes falham, segue-se o declínio da função diária.

Classificação

• Leve, moderada e grave, conforme a dependência nas atividades diárias
• Início precoce (antes dos 65 anos) versus início tardio
• Por causa: Alzheimer, vascular, corpos de Lewy, frontotemporal, mista e outras

Sintomas e sinais

• Perda da memória de curto prazo: repetir perguntas, perder objetos, esquecer acontecimentos recentes
• Dificuldade para encontrar palavras e para acompanhar conversas
• Julgamento prejudicado, dificuldade para planejar, administrar dinheiro ou medicamentos
• Perder-se em lugares conhecidos e desorientação temporal
• Sintomas comportamentais e psicológicos (SCPD): apatia, depressão, agitação, delírios, alucinações e alterações do sono
• Perambulação e, em fases avançadas, dependência para alimentação, continência e marcha

Diagnóstico

Clínico

Anamnese com o paciente e um informante que mostre declínio em relação ao nível prévio e impacto nas atividades diárias; escalas funcionais; testes cognitivos breves como o Miniexame do Estado Mental ou a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA); rastreio de depressão e de delirium (Confusion Assessment Method). Distinção-chave: o delirium é agudo e flutuante com desatenção, a demência é gradual com vigília preservada, e a depressão cursa com pouco esforço nos testes e queixas subjetivas.

Exames

Exames de sangue para fatores reversíveis: hemograma, eletrólitos e cálcio, glicemia, função renal e hepática, TSH, vitamina B12 e sorologias para sífilis e HIV quando indicadas. Biomarcadores no líquido cefalorraquidiano em casos selecionados.

Imagem

TC ou RM de crânio para buscar lesões vasculares, tumor, hematoma subdural ou hidrocefalia e mostrar padrões de atrofia (atrofia hipocampal na doença de Alzheimer); PET em serviços especializados.

Diagnóstico diferencial

• Delirium
• Depressão (pseudodemência)
• Comprometimento cognitivo leve
• Alteração da memória associada à idade
• Efeitos de medicamentos, especialmente anticolinérgicos

Objetivo do tratamento

Tratar os fatores reversíveis, retardar os sintomas quando possível, manter a pessoa segura e o mais independente possível, manejar os sintomas comportamentais e apoiar o cuidador; planejar antecipadamente as decisões e os cuidados de fim de vida.

Tratamento

Clínico

Inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) na doença de Alzheimer leve a moderada e na demência com corpos de Lewy; memantina (antagonista NMDA) na doença moderada a grave. Controle dos fatores de risco vascular.

Conservador

Os sintomas comportamentais são abordados primeiro sem fármacos: identificar desencadeantes como dor, constipação ou infecção, manter rotinas, adaptar o ambiente e a comunicação. Antipsicóticos apenas para sofrimento intenso ou perigo, por pouco tempo, porque aumentam o risco de AVC e de morte; evitados na demência com corpos de Lewy.

Estilo de vida

Atividade física, estimulação cognitiva e social, aparelhos auditivos e tratamento das perdas sensoriais, e um domicílio seguro com medidas contra a perambulação.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: segurança (quedas, perambulação, direção de veículos, manuseio de medicamentos), nutrição e hidratação, continência, cuidados com a pele e rastreio da sobrecarga do cuidador; revisão de fármacos anticolinérgicos e sedativos.

Reabilitação

Terapia ocupacional para adaptar as tarefas diárias; fonoaudiologia para comunicação e deglutição nas fases avançadas.

Complicações

• Quedas e fratura de quadril
• Delirium desencadeado por doença, cirurgia ou novos fármacos
• Desnutrição, disfagia e pneumonia aspirativa
• Lesão por pressão e incontinência urinária
• Maus-tratos ou negligência contra o idoso, e depressão e esgotamento do cuidador

Prognóstico

A maioria das demências progride ao longo de anos até a dependência total; a sobrevida após o diagnóstico costuma ser de vários anos e varia com a idade e a causa. A morte geralmente decorre de pneumonia ou outras infecções nas fases avançadas. O planejamento precoce e um bom apoio melhoram a qualidade de vida do paciente e da família.

Prevenção

• Controle da pressão arterial, do diabetes e de outros fatores de risco vascular
• Atividade física, não fumar e limitar o álcool
• Tratar a perda auditiva e manter-se social e mentalmente ativo

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Na semiologia

• Avaliação geriátrica ampla: funcionalidade, cognição, quedas
• Estado mental: orientação, atenção e testes de rastreamento
• Síndrome parkinsoniana

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Dementia (World Health Organization, 2025); Dementia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).

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