Doença de Whipple
Infecção bacteriana crônica e rara do intestino delgado que causa diarreia, perda de peso e dor nas articulações. Pode afetar também o cérebro e o coração.
O que é
Infecção sistêmica crônica e rara causada pela bactéria Tropheryma whipplei. Ela infiltra a parede do intestino delgado e seus linfáticos, causando má absorção, e pode acometer também as articulações, o coração, os olhos e o sistema nervoso central. É fatal sem tratamento.
Quem afeta
Muito rara. Classicamente afeta homens brancos de meia-idade, muitas vezes com contato ocupacional com solo ou animais, como agricultores. A bactéria é comum no ambiente e muitos portadores nunca desenvolvem a doença, o que sugere um defeito imunológico do hospedeiro. Há relatos esporádicos de casos na América Latina.
Causas
- Infecção por Tropheryma whipplei, um actinomiceto gram-positivo
- Defeitos sutis na imunidade celular do hospedeiro permitem a infecção crônica
Fatores de risco
- Sexo masculino, meia-idade
- Contato com solo, esgoto ou animais de criação
- Defeitos imunológicos da função dos macrófagos (muitas vezes sutis)
- Tratamento imunossupressor, que pode desmascarar ou agravar a doença
Fisiopatologia
Os macrófagos fagocitam as bactérias, mas não conseguem destruí-las, e macrófagos espumosos cheios de material bacteriano preenchem a lâmina própria do intestino delgado. As vilosidades ficam achatadas e edemaciadas, e os linfáticos e os linfonodos mesentéricos ficam obstruídos, prejudicando a absorção de gorduras e de outros nutrientes (má absorção com esteatorreia e perda de proteínas). A disseminação pelo sangue e pela linfa atinge as articulações, as valvas cardíacas, os olhos e o cérebro.
Sintomas e sinais
- Artralgia migratória ou artrite não deformante de grandes articulações, muitas vezes anos antes dos sintomas intestinais
- Diarreia crônica com fezes gordurosas
- Perda de peso e dor abdominal
- Febre e aumento generalizado dos linfonodos
- Hiperpigmentação da pele
- Sinais neurológicos: perda de memória, demência, distúrbios da movimentação ocular (a miorritmia oculomastigatória é característica)
- Endocardite com culturas negativas
Diagnóstico
- Clínico
- Considerar em homem de meia-idade com artralgia, diarreia, perda de peso e linfadenopatia, sobretudo se a artrite não respondeu à imunossupressão ou piorou com ela.
- Exames
- Endoscopia digestiva alta com biópsias do duodeno ou do jejuno: o achado clássico são macrófagos espumosos na lâmina própria que se coram pelo ácido periódico de Schiff (PAS-positivos) e contêm bacilos em bastonete. A PCR e a imuno-histoquímica para T. whipplei confirmam o diagnóstico. Recomenda-se PCR do líquido cefalorraquidiano para investigar acometimento do sistema nervoso central. Os exames de sangue mostram anemia, albumina baixa e marcadores inflamatórios elevados.
- Imagem
- A TC pode mostrar linfonodos mesentéricos e retroperitoneais aumentados e parede do intestino delgado espessada; ecocardiograma se houver suspeita de endocardite; RM de crânio para sintomas neurológicos.
Diagnóstico diferencial
- Doença celíaca
- Linfoma intestinal
- Artrite soronegativa ou reumatoide
- Sarcoidose
- Infecção intestinal pelo complexo Mycobacterium avium no HIV avançado (também PAS-positiva, mas álcool-ácido resistente)
- Giardíase e outras causas de má absorção
Objetivo do tratamento
Erradicar a infecção, inclusive do sistema nervoso central, restaurar a nutrição e prevenir recidivas.
Tratamento
- Clínico
- Antibiótico intravenoso inicial que atravesse a barreira hematoencefálica (ceftriaxona ou penicilina) por algumas semanas, seguido de terapia oral prolongada, geralmente sulfametoxazol-trimetoprima por cerca de um ano, ou doxiciclina com hidroxicloroquina.
- Clínico
- Suporte nutricional com reposição de líquidos, eletrólitos, vitaminas e proteínas.
- Acompanhamento
- Biópsias e PCR de seguimento, peso, sintomas e estado neurológico; vigiar a síndrome inflamatória de reconstituição imune após iniciar os antibióticos e recidivas anos depois.
Complicações
- Desnutrição grave e consumpção
- Doença do sistema nervoso central com demência e distúrbios do movimento
- Endocardite com culturas negativas e lesão valvar
- Uveíte
- Recidiva, muitas vezes neurológica, anos após o tratamento
- Síndrome inflamatória de reconstituição imune
Prognóstico
Fatal se não tratada. Com antibióticos prolongados, a maioria dos pacientes melhora rapidamente (diarreia e febre em semanas), mas ocorrem recidivas e a lesão neurológica pode ser permanente.
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Qual microrganismo causa a doença de Whipple?
Tropheryma whipplei, um actinomiceto gram-positivo.
Qual é o achado clássico da biópsia?
Macrófagos espumosos PAS-positivos na lâmina própria do intestino delgado.
Qual sintoma muitas vezes precede em anos os sintomas intestinais?
Artralgia ou artrite migratória.
Por que o antibiótico inicial é escolhido para atravessar a barreira hematoencefálica?
Para tratar ou prevenir a infecção do sistema nervoso central, que causa recidivas e lesão permanente.
Qual sinal de movimento olho-mandíbula é considerado característico?
Miorritmia oculomastigatória.
Microrganismos que a causam
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Whipple Disease - Gastroenterology - MSD Manual Professional Edition (MSD Manual Professional Edition, 2024).
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