Hipercalcemia da malignidade

O que é

Cálcio sanguíneo elevado causado por câncer. É a complicação metabólica com risco de morte mais frequente das neoplasias malignas e geralmente aparece em pacientes com doença avançada já conhecida. Diferentemente do hiperparatireoidismo primário, que é leve e crônico, tende a subir rapidamente, causar sintomas e vir acompanhada de paratormônio (PTH) suprimido.

Quem afeta

Afeta até cerca de um quinto dos pacientes com câncer em algum momento da doença. Os tumores mais associados são mieloma múltiplo, câncer de mama, câncer de pulmão de células escamosas, cânceres de cabeça e pescoço e de rim, e alguns linfomas (incluindo a leucemia/linfoma de células T do adulto, ligada ao HTLV-1, endêmico em partes da costa do Pacífico e do Caribe colombianos). Seu aparecimento geralmente indica doença avançada.

Causas

• Hipercalcemia humoral (a maioria dos casos): o tumor secreta a proteína relacionada ao PTH (PTHrP), típica dos carcinomas de células escamosas e dos cânceres renal e de mama
• Hipercalcemia osteolítica local: metástases ósseas ou células do mieloma ativam osteoclastos (câncer de mama, mieloma múltiplo)
• Excesso de vitamina D ativa (calcitriol) produzido por linfomas
• Raro: secreção ectópica verdadeira de PTH; carcinoma de paratireoide

Fatores de risco

• Mieloma múltiplo e metástases ósseas extensas
• Carcinomas de células escamosas (pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, colo do útero)
• Câncer de mama, rim e ovário; linfoma
• Desidratação, imobilidade e comprometimento renal
• Diuréticos tiazídicos ou suplementos de cálcio e vitamina D em paciente com câncer

Fisiopatologia

A PTHrP se liga ao receptor do PTH, estimulando a reabsorção óssea pelos osteoclastos e a reabsorção de cálcio no rim. Na doença osteolítica, as células tumorais liberam citocinas e RANKL que ativam os osteoclastos localmente. O cálcio elevado prejudica a capacidade do rim de concentrar a urina (diabetes insípido nefrogênico), e o paciente perde sal e água; a depleção de volume resultante reduz a filtração glomerular e a excreção de cálcio, um círculo vicioso que eleva ainda mais o cálcio. O cálcio elevado também deprime a excitabilidade nervosa e muscular e encurta o intervalo QT.

Classificação

• Pelo mecanismo: humoral (PTHrP), osteolítica local, mediada por calcitriol, PTH ectópico
• Pela gravidade do cálcio total corrigido: leve, moderada e grave (grave aproximadamente acima de 14 mg/dL, ou 3,5 mmol/L)

Sintomas e sinais

• Sede e eliminação de grandes volumes de urina, com desidratação
• Náuseas, vômitos, perda de apetite e constipação
• Fadiga, fraqueza muscular e dor óssea
• Confusão, sonolência, depressão, evoluindo para estupor ou coma
• Dor abdominal (úlcera péptica, pancreatite) e cálculos renais nos casos de longa duração

Diagnóstico

Clínico

Suspeite em qualquer paciente com câncer que fique confuso, desidratado, constipado ou que vomite. Avalie a volemia, o estado mental e os medicamentos (tiazídicos, cálcio, vitamina D, lítio).

Exames

Cálcio total corrigido pela albumina, ou cálcio iônico. O PTH intacto é o primeiro passo-chave: está baixo ou suprimido na malignidade e elevado no hiperparatireoidismo primário. PTHrP, 25-hidroxivitamina D e 1,25-di-hidroxivitamina D ajudam a definir o mecanismo. Função renal, eletrólitos, magnésio e fosfato; eletroforese de proteínas séricas e cadeias leves livres se houver possibilidade de mieloma. ECG para QT curto e arritmias.

Imagem

Os exames de imagem buscam o câncer e as lesões ósseas: radiografia ou TC de tórax, inventário esquelético ou imagem de corpo inteiro para mieloma, cintilografia óssea para metástases (não útil para as lesões do mieloma).

Diagnóstico diferencial

• Hiperparatireoidismo primário (PTH elevado ou inadequadamente normal; pode coexistir com câncer)
• Doença granulomatosa (sarcoidose, tuberculose) com excesso de calcitriol
• Intoxicação por vitamina D ou cálcio, efeito de tiazídicos ou lítio
• Imobilização, tireotoxicose, insuficiência adrenal
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Objetivo do tratamento

Restaurar o volume de líquidos, reduzir o cálcio de forma segura e rápida, proteger os rins e o encéfalo e controlar o câncer de base, que é o que mantém o cálcio baixo.

Tratamento

Fase aguda

A solução salina isotônica intravenosa é a primeira medida, para corrigir a desidratação e aumentar a excreção de cálcio; os diuréticos de alça só são usados depois que o paciente está reidratado ou se surgir sobrecarga de volume.

Clínico

A calcitonina age em poucas horas, mas seu efeito se perde em cerca de dois dias; serve de ponte até que os fármacos mais lentos façam efeito.

Clínico

Os bisfosfonatos intravenosos são a principal classe de fármacos: bloqueiam os osteoclastos, reduzem o cálcio ao longo de 2 a 4 dias e exigem ajuste à função renal; o denosumabe (anticorpo anti-RANKL) é usado quando os bisfosfonatos falham ou há comprometimento renal.

Clínico

Corticosteroides na hipercalcemia mediada por calcitriol (linfoma) e em tumores sensíveis a corticoides; suspender tiazídicos e suplementos de cálcio e vitamina D.

Procedimento

Hemodiálise com banho pobre em cálcio na hipercalcemia grave e refratária ou quando insuficiência renal ou cardíaca impede a hidratação.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: balanço hídrico rigoroso e peso diário, vigiar sobrecarga de volume, dosagens frequentes de cálcio e eletrólitos, monitorização cardíaca, estado neurológico e prevenção de quedas, e estimular a mobilidade.

Complicações

• Lesão renal aguda, nefrocalcinose e cálculos renais
• Arritmias e parada cardíaca
• Coma e morte
• Pancreatite e úlcera péptica
• Hipocalcemia ou osteonecrose da mandíbula pelo tratamento antirreabsortivo

Prognóstico

O cálcio geralmente responde à hidratação e aos fármacos antirreabsortivos em poucos dias, mas a condição indica câncer avançado: sem tratamento oncológico eficaz, muitos pacientes sobrevivem apenas alguns meses. O prognóstico é melhor no mieloma, no linfoma e no câncer de mama quando o tumor responde à terapia.

Prevenção

• Dosagens periódicas de cálcio em pacientes com mieloma ou metástases ósseas
• Fármacos de proteção óssea em pacientes com metástases ósseas, como parte do cuidado oncológico
• Evitar desidratação, imobilidade prolongada e diuréticos tiazídicos em pacientes de alto risco

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Hypercalcemia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Cancer-related hypercalcemia and potential treatments (Frontiers in Endocrinology (PubMed Central), 2023).

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