Hastane kaynaklı ve ventilatörle ilişkili pnömoni
Hastanede, yatıştan en az iki gün sonra veya solunum cihazına bağlı kişilerde başlayan bir akciğer enfeksiyonu. Önde gelen hastane enfeksiyonlarındandır.
Nedir
Hastane kaynaklı pnömoni (HKP), yatıştan 48 saat veya daha sonra ortaya çıkan ve girişte kuluçka döneminde olmayan pnömonidir. Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP), endotrakeal entübasyondan 48 saat veya daha sonra ortaya çıkan alt tiptir.
Kimleri etkiler
Sağlık hizmetiyle ilişkili en sık enfeksiyonlardan biri ve yoğun bakım ünitelerinde önde gelen enfeksiyondur. Latin Amerika ve Kolombiya yoğun bakım ünitelerinde cihazla ilişkili enfeksiyonların sürveyansı VİP'i kapsar ve çok ilaca dirençli gram-negatif bakteriler giderek büyüyen bir sorundur.
Nedenler
- Gram-negatif basiller: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter ve Acinetobacter
- Metisiline dirençli suşlar (MRSA) dahil Staphylococcus aureus
- Polimikrobiyal enfeksiyon sıktır; virüsler ve mantarlar daha seyrektir
- Kolonize orofaringeal veya gastrik sekresyonların mikroaspirasyonu ve endotrakeal tüp kafının çevresinde biriken sekresyonlar
Risk faktörleri
- Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon (en güçlü risk)
- Sırtüstü düz yatma, bilinç azalması, sedasyon ve yutma sorunları
- İleri yaş, kronik akciğer hastalığı ve immünsüpresyon
- Yakın zamanda intravenöz antibiyotik kullanımı (dirençli mikroorganizma riski)
- Torasik veya üst abdominal cerrahi, nazogastrik tüpler ve uzun hastane yatışı
Patofizyoloji
Yatıştan sonraki günler içinde ağız ve boğaz hastane bakterileriyle kolonize olur. Sekresyonlar zayıflamış öksürüğü aşarak veya endotrakeal tüp kafının çevresinden küçük miktarlarda aspire edilir; tüp ve biyofilmi normal hava yolu savunmalarını atlatır. Bakteriler bağımlı alt loblarda çoğalır ve alveolleri dolduran, gaz değişimini bozan inflamatuvar bir eksüda tetikler.
Sınıflandırma
- Hastane kaynaklı pnömoni (ventile olmayan): yatıştan 48 saat veya daha sonra
- Ventilatörle ilişkili pnömoni: entübasyondan 48 saat veya daha sonra
- Ampirik tedaviyi yönlendiren çok ilaca dirençli mikroorganizma ve ölüm riskine göre
Belirti ve bulgular
- Yeni ateş veya hipotermi
- Pürülan balgamlı öksürük veya ventile hastalarda artmış ve koyulaşmış trakeal sekresyonlar
- Nefes darlığı ve hızlı solunum
- Oksijen satürasyonunda düşme veya ventilatörde artan oksijen gereksinimi
- Özellikle yaşlı erişkinlerde yeni konfüzyon
- Etkilenen bölge üzerinde raller veya bronşiyal solunum sesleri
Tanı
- Klinik
- Görüntülemede yeni veya ilerleyen bir infiltrat artı enfeksiyonun klinik bulguları (ateş, pürülan sekresyonlar, lökositoz veya lökopeni, kötüleşen oksijenasyon). Tek başına hiçbir bulgu tanı koydurucu değildir.
- Tetkikler
- Mümkünse antibiyotiklere başlamadan önce solunum örnekleri: balgam veya ventile hastalarda endotrakeal aspirat; Gram boyama, kültür ve duyarlılık. Kan kültürleri, tam kan sayımı, destekleyici test olarak prokalsitonin, laktat ve kan gazları.
- Görüntüleme
- Sıklıkla alt loblarda yeni veya ilerleyen infiltrat gösteren akciğer grafisi; yatak başı akciğer ultrasonu; grafi belirsiz olduğunda veya komplikasyondan şüphelenildiğinde BT.
Ayırıcı tanı
- Atelektazi
- Kardiyojenik akciğer ödemi
- ARDS
- İnfarktlı pulmoner emboli
- Aspirasyon pnömoniti (kimyasal, enfeksiyöz olmayan)
- İlaca bağlı akciğer hasarı veya pulmoner hemoraji
Tedavinin amacı
Yerel direnç paternlerine göre etkili ampirik antibiyotiklere hızla başlamak, ardından kültür sonuçlarıyla daraltmak ve tedavi süresini klinik olarak güvenli olan en kısa sürede tutmak; oksijenasyonu desteklemek ve yeni olguları önlemek.
Tedavi
- Medikal
- Yerel antibiyogram ve direnç riskine göre ampirik intravenöz antibiyotikler: endikasyon varsa antipsödomonal beta-laktamlar (piperasilin-tazobaktam, sefepim, karbapenemler) ile birlikte anti-MRSA ajan (vankomisin veya linezolid); kültürler sonuçlanınca de-eskalasyon; hastaların çoğunda yaklaşık 7 gün.
- Akut dönem
- Gerektiğinde ek oksijen, ventilasyon desteği ve sepsis yönetimi (sıvılar, vazopresörler).
- İzlem
- Antibiyotikleri ayarlamak veya kesmek için ateşin, sekresyonların, oksijenasyonun, lökosit sayısının ve kültürlerin günlük değerlendirilmesi.
- Konservatif
- Bir NCLEX önceliği olan VİP önleme paketi: yatak başının 30–45 derece yükseltilmesi, günlük sedasyon ara verilmesi ve ekstübasyon için değerlendirme, ağız bakımı, subglottik sekresyon drenajı ve doğru kaf basıncı, el hijyeni ve erken mobilizasyon.
Komplikasyonlar
- Sepsis ve septik şok
- Akut solunum yetmezliği ve ARDS
- Parapnömonik efüzyon ve ampiyem
- Akciğer apsesi
- Antibiyotik sonrası çok ilaca dirençli mikroorganizmalar ve Clostridioides difficile ile enfeksiyon
- Daha uzun ventilasyon, yoğun bakım yatışı ve daha yüksek mortalite
Prognoz
Toplum kökenli pnömoniden daha yüksek mortalite taşır; özellikle VİP ve dirençli gram-negatif bakterilerle olan enfeksiyonlarda. Erken uygun antibiyotikler ve iyi başlangıç sağlık durumu sonucu iyileştirir.
Korunma
- El hijyeni ve temas önlemleri
- Yarı oturur pozisyon ve ağız bakımı
- Non-invaziv destek işe yaradığında entübasyondan kaçınmak ve ventilatörde mümkün olan en kısa süre
- Ameliyattan sonra erken mobilizasyon ve insentif spirometri
- Antibiyotik yönetimi (antimikrobiyal yönetişim)
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Hastane kaynaklı ve ventilatörle ilişkili pnömoni zaman açısından nasıl tanımlanır?
HKP yatıştan 48 saat veya daha sonra ortaya çıkar; VİP endotrakeal entübasyondan 48 saat veya daha sonra ortaya çıkar.
HKP/VİP'in ampirik tedavisi sıklıkla hangi mikroorganizmaları kapsamalıdır?
Pseudomonas aeruginosa dahil gram-negatif basilleri ve risk faktörleri varsa MRSA dahil Staphylococcus aureus'u.
VİP önleme paketinin üç unsuru nedir?
30–45 derece yatak başı, ekstübasyon değerlendirmesiyle günlük sedasyon arası ve ağız bakımı (ayrıca el hijyeni ve kaf/subglottik aspirasyon).
VİP'te ana enfeksiyon mekanizması nedir?
Endotrakeal tüp kafının çevresinden sızan kolonize orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonu; tüp biyofilmi buna katkıda bulunur.
Semiyolojide
Bu hastalıkta kullanılan ilaçlar
- Tobramisin
- Meropenem
- İmipenem–silastatin
- Aztreonam
- Linezolid
- Telavansin
- İmipenem + silastatin + relebaktam
İlgili hastalıklar
- Toplum kökenli pnömoni
- Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
- Akut solunum yetmezliği (hipoksemik ve hiperkapnik)
- Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
- Sepsis ve septik şok
- Plevral efüzyon
Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.
Kaynaklar: Hospital-acquired pneumonia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (Clinical Infectious Diseases, 2016).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.