Pneumonia hospitalar e pneumonia associada à ventilação mecânica

O que é

A pneumonia hospitalar (PH) é a pneumonia que surge 48 horas ou mais após a internação e que não estava em incubação na admissão. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é o subtipo que surge 48 horas ou mais após a intubação endotraqueal.

Quem afeta

É uma das infecções relacionadas à assistência à saúde mais frequentes e a principal infecção nas unidades de terapia intensiva. Nas UTIs latino-americanas e colombianas, a vigilância das infecções associadas a dispositivos inclui a PAV, e as bactérias gram-negativas multirresistentes são um problema crescente.

Causas

• Bacilos gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter e Acinetobacter
• Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes à meticilina (MRSA)
• A infecção polimicrobiana é comum; vírus e fungos são menos frequentes
• Microaspiração de secreções orofaríngeas ou gástricas colonizadas e de secreções acumuladas ao redor do balonete do tubo endotraqueal

Fatores de risco

• Intubação endotraqueal e ventilação mecânica (o risco mais forte)
• Decúbito horizontal, rebaixamento da consciência, sedação e distúrbios da deglutição
• Idade avançada, doença pulmonar crônica e imunossupressão
• Uso recente de antibióticos intravenosos (risco de microrganismos resistentes)
• Cirurgia torácica ou abdominal alta, sondas nasogástricas e internação prolongada

Fisiopatologia

Poucos dias após a internação, a boca e a garganta são colonizadas por bactérias hospitalares. Pequenas quantidades de secreções são aspiradas, vencendo uma tosse enfraquecida ou passando ao redor do balonete do tubo endotraqueal, e o tubo e seu biofilme contornam as defesas normais das vias aéreas. As bactérias se multiplicam nos lobos inferiores pendentes e desencadeiam um exsudato inflamatório que preenche os alvéolos e prejudica a troca gasosa.

Classificação

• Pneumonia hospitalar (sem ventilação): 48 horas ou mais após a internação
• Pneumonia associada à ventilação mecânica: 48 horas ou mais após a intubação
• Pelo risco de microrganismos multirresistentes e de morte, o que orienta a terapia empírica

Sintomas e sinais

• Febre ou hipotermia de início recente
• Tosse com escarro purulento ou, nos pacientes ventilados, secreções traqueais mais abundantes e espessas
• Falta de ar e respiração rápida
• Queda da saturação de oxigênio ou aumento da necessidade de oxigênio no ventilador
• Confusão de início recente, sobretudo em idosos
• Estertores crepitantes ou sopro tubário sobre a área afetada

Diagnóstico

Clínico

Um infiltrado novo ou progressivo na imagem somado a sinais clínicos de infecção (febre, secreções purulentas, leucocitose ou leucopenia, piora da oxigenação). Nenhum sinal isolado é diagnóstico.

Exames

Amostras respiratórias antes de iniciar os antibióticos, se possível: escarro ou, nos pacientes ventilados, aspirado endotraqueal, com coloração de Gram, cultura e antibiograma. Hemoculturas, hemograma, procalcitonina como exame de apoio, lactato e gasometria.

Imagem

Radiografia de tórax mostrando infiltrado novo ou progressivo, muitas vezes nos lobos inferiores; ultrassonografia pulmonar à beira do leito; TC quando a radiografia não é conclusiva ou há suspeita de complicações.

Diagnóstico diferencial

• Atelectasia
• Edema pulmonar cardiogênico
• SDRA
• Embolia pulmonar com infarto
• Pneumonite aspirativa (química, não infecciosa)
• Lesão pulmonar induzida por medicamentos ou hemorragia pulmonar

Objetivo do tratamento

Iniciar rapidamente antibióticos empíricos eficazes de acordo com os padrões locais de resistência, depois estreitá-los conforme as culturas e manter o curso tão curto quanto clinicamente seguro; apoiar a oxigenação e prevenir novos casos.

Tratamento

Clínico

Antibióticos intravenosos empíricos guiados pelo antibiograma local e pelo risco de resistência: betalactâmicos antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepima, carbapenêmicos) com um agente anti-MRSA (vancomicina ou linezolida) quando indicado; descalonamento quando chegam as culturas; cerca de 7 dias para a maioria dos pacientes.

Fase aguda

Oxigênio suplementar, suporte ventilatório e manejo da sepse (fluidos, vasopressores) conforme necessário.

Acompanhamento

Revisão diária da temperatura, das secreções, da oxigenação, da contagem de leucócitos e das culturas para ajustar ou suspender os antibióticos.

Conservador

Pacote (bundle) de prevenção da PAV, uma prioridade no NCLEX: cabeceira elevada a 30–45 graus, interrupção diária da sedação e avaliação para extubação, higiene oral, aspiração de secreção subglótica e pressão correta do balonete, higiene das mãos e mobilização precoce.

Complicações

• Sepse e choque séptico
• Insuficiência respiratória aguda e SDRA
• Derrame parapneumônico e empiema
• Abscesso pulmonar
• Infecção por microrganismos multirresistentes e por Clostridioides difficile após antibióticos
• Ventilação e permanência na UTI mais prolongadas e maior mortalidade

Prognóstico

Tem mortalidade maior que a pneumonia adquirida na comunidade, sobretudo a PAV e as infecções por bactérias gram-negativas resistentes. Antibióticos adequados e precoces e um bom estado de saúde prévio melhoram o desfecho.

Prevenção

• Higiene das mãos e precauções de contato
• Posição semirreclinada e higiene oral
• Evitar a intubação quando o suporte não invasivo funciona e reduzir ao mínimo o tempo no ventilador
• Mobilização precoce e espirometria de incentivo após cirurgia
• Programa de gerenciamento do uso de antimicrobianos (stewardship)

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Na semiologia

• Síndrome de consolidação

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Hospital-acquired pneumonia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (Clinical Infectious Diseases, 2016).

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