Durgical
FR
Ouvrir l'app

Pneumonie acquise à l'hôpital et pneumonie acquise sous ventilation mécanique

Infection pulmonaire qui débute à l'hôpital, au moins deux jours après l'admission, ou chez une personne sous respirateur. Infection hospitalière majeure.

Mis à jour

Ce que c'est

La pneumonie acquise à l'hôpital (PAH) est une pneumonie qui apparaît 48 heures ou plus après l'admission et qui n'était pas en incubation à l'entrée. La pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) est le sous-type qui apparaît 48 heures ou plus après l'intubation endotrachéale.

Voir en 3D

+2

Qui est touché

L'une des infections associées aux soins les plus fréquentes et la première infection en réanimation. Dans les unités de réanimation d'Amérique latine et de Colombie, la surveillance des infections liées aux dispositifs inclut la PAVM, et les bactéries à Gram négatif multirésistantes sont un problème croissant.

Causes

  • Bacilles à Gram négatif : Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter et Acinetobacter
  • Staphylococcus aureus, y compris les souches résistantes à la méticilline (SARM)
  • L'infection polymicrobienne est fréquente ; les virus et les champignons sont moins fréquents
  • Micro-inhalation de sécrétions oropharyngées ou gastriques colonisées, et de sécrétions accumulées autour du ballonnet de la sonde d'intubation

Facteurs de risque

  • Intubation endotrachéale et ventilation mécanique (le risque le plus fort)
  • Décubitus à plat, baisse de la conscience, sédation et troubles de la déglutition
  • Âge avancé, maladie pulmonaire chronique et immunodépression
  • Antibiothérapie intraveineuse récente (risque de germes résistants)
  • Chirurgie thoracique ou abdominale haute, sondes nasogastriques et séjour hospitalier prolongé

Physiopathologie

Dans les jours qui suivent l'admission, la bouche et la gorge sont colonisées par des bactéries hospitalières. Les sécrétions sont inhalées en petites quantités du fait d'une toux affaiblie ou autour du ballonnet de la sonde d'intubation, et la sonde et son biofilm court-circuitent les défenses normales des voies aériennes. Les bactéries se multiplient dans les lobes inférieurs déclives et déclenchent un exsudat inflammatoire qui remplit les alvéoles et altère les échanges gazeux.

Classification

  • Pneumonie acquise à l'hôpital (non ventilée) : 48 heures ou plus après l'admission
  • Pneumonie acquise sous ventilation mécanique : 48 heures ou plus après l'intubation
  • Selon le risque de germes multirésistants et de décès, qui oriente l'antibiothérapie probabiliste

Symptômes et signes

  • Fièvre ou hypothermie d'apparition récente
  • Toux avec expectoration purulente, ou sécrétions trachéales plus abondantes et plus épaisses chez le patient ventilé
  • Dyspnée et polypnée
  • Baisse de la saturation en oxygène ou besoins croissants en oxygène sous ventilateur
  • Confusion d'apparition récente, surtout chez le sujet âgé
  • Crépitants ou souffle tubaire en regard de la zone atteinte

Diagnostic

Clinique
Un infiltrat nouveau ou évolutif à l'imagerie associé à des signes cliniques d'infection (fièvre, sécrétions purulentes, hyperleucocytose ou leucopénie, aggravation de l'oxygénation). Aucun signe isolé n'est diagnostique.
Examens
Prélèvements respiratoires avant de débuter les antibiotiques si possible : expectoration, ou aspiration endotrachéale chez le patient ventilé, avec examen direct (coloration de Gram), culture et antibiogramme. Hémocultures, numération formule sanguine, procalcitonine comme examen d'appoint, lactates et gaz du sang.
Imagerie
Radiographie thoracique montrant un infiltrat nouveau ou évolutif, souvent dans les lobes inférieurs ; échographie pulmonaire au lit ; TDM quand la radiographie n'est pas concluante ou qu'une complication est suspectée.

Diagnostic différentiel

  • Atélectasie
  • Œdème pulmonaire cardiogénique
  • SDRA
  • Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire
  • Pneumopathie d'inhalation (chimique, non infectieuse)
  • Pneumopathie médicamenteuse ou hémorragie pulmonaire

Objectif du traitement

Débuter rapidement une antibiothérapie probabiliste efficace selon l'écologie bactérienne locale, puis la désescalader selon les cultures et garder la durée la plus courte cliniquement sûre ; soutenir l'oxygénation et prévenir de nouveaux cas.

Traitement

Médical
Antibiotiques intraveineux probabilistes guidés par l'antibiogramme local et le risque de résistance : bêtalactamines antipyocyaniques (pipéracilline-tazobactam, céfépime, carbapénèmes) associées à un agent anti-SARM (vancomycine ou linézolide) si indiqué ; désescalade au retour des cultures ; environ 7 jours pour la plupart des patients.
Phase aiguë
Oxygène, assistance ventilatoire et prise en charge du sepsis (remplissage, vasopresseurs) selon les besoins.
Suivi
Réévaluation quotidienne de la température, des sécrétions, de l'oxygénation, des leucocytes et des cultures pour adapter ou arrêter les antibiotiques.
Conservateur
Ensemble de mesures (bundle) de prévention de la PAVM, une priorité du NCLEX : tête du lit surélevée à 30–45 degrés, interruption quotidienne de la sédation et évaluation de l'extubation, soins de bouche, aspiration des sécrétions sous-glottiques et pression correcte du ballonnet, hygiène des mains et mobilisation précoce.

Complications

  • Sepsis et choc septique
  • Insuffisance respiratoire aiguë et SDRA
  • Épanchement parapneumonique et empyème
  • Abcès pulmonaire
  • Infection par des germes multirésistants et à Clostridioides difficile après antibiothérapie
  • Ventilation et séjour en réanimation prolongés, mortalité accrue

Pronostic

Mortalité plus élevée que celle de la pneumonie communautaire, surtout pour la PAVM et les infections à bactéries à Gram négatif résistantes. Une antibiothérapie adaptée précoce et un bon état de santé de base améliorent le pronostic.

Prévention

  • Hygiène des mains et précautions contact
  • Position semi-assise et soins de bouche
  • Éviter l'intubation quand l'assistance non invasive suffit, et limiter au maximum la durée sous ventilateur
  • Mobilisation précoce et spirométrie incitative après une chirurgie
  • Bon usage des antibiotiques

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Comment la pneumonie acquise à l'hôpital et la pneumonie acquise sous ventilation mécanique sont-elles définies dans le temps ?

La PAH apparaît 48 heures ou plus après l'admission ; la PAVM apparaît 48 heures ou plus après l'intubation endotrachéale.

Quels germes l'antibiothérapie probabiliste d'une PAH/PAVM doit-elle souvent couvrir ?

Les bacilles à Gram négatif dont Pseudomonas aeruginosa, et Staphylococcus aureus y compris le SARM en présence de facteurs de risque.

Quels sont trois éléments du bundle de prévention de la PAVM ?

Tête du lit à 30–45 degrés, interruption quotidienne de la sédation avec évaluation de l'extubation, et soins de bouche (plus hygiène des mains et contrôle du ballonnet/aspiration sous-glottique).

Quel est le principal mécanisme d'infection dans la PAVM ?

La micro-inhalation de sécrétions oropharyngées colonisées qui fuient autour du ballonnet de la sonde d'intubation, favorisée par le biofilm de la sonde.

En sémiologie

Médicaments pour cette maladie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Hospital-acquired pneumonia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (Clinical Infectious Diseases, 2016).

← Toutes les maladies

Vous avez repéré une erreur ?Nous améliorons sans cesse le contenu pour la communauté. Dites-nous ce qui ne va pas et notre équipe le vérifiera.Signaler une erreur

Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.