Miyokard infarktüsünün mekanik komplikasyonları
Kalp krizinden günler-haftalar sonra ölü kas yırtılabilir, kabarabilir veya kalp zarını iltihaplandırabilir. Nadir ama sıklıkla ölümcül acil durumlardır.
Nedir
İnfarkt alanındaki miyokard nekrozunun neden olduğu yapısal sorunlardır: papiller kas rüptürü (akut mitral yetersizlik), interventriküler septum rüptürü (ventriküler septal defekt), sol ventrikül serbest duvar rüptürü (hemoperikardiyum ve tamponad), gerçek veya yalancı sol ventrikül anevrizması ve erken ya da geç (Dressler sendromu) perikardit.
3B'de görün
Kimleri etkiler
Hızlı reperfüzyon döneminde seyrektir, ancak sınav sorularında ve hastaların geç başvurduğu ortamlarda hâlâ sıktır. Kolombiya'da ve Latin Amerika'da geç başvuru ve büyük şehirlerin dışında primer anjiyoplastiye sınırlı erişim, geç başvuran infarktüsleri ve dolayısıyla bu komplikasyonları önemli kılmaya devam etmektedir. Rüptür geliştiğinde mortalite çok yüksek kalır.
Nedenler
- Nekrotik kasın yumuşamasıyla birlikte transmural infarktüs; tipik olarak başlangıçtan 3–7 gün sonra (makrofaj aktivitesinin zirvesi ve en düşük gerilme direnci)
- Papiller kas rüptürü: en sık, tek bir kanlanması olan (genellikle sağ koroner veya sirkumfleks arterden) posteromedial papiller kas
- Septal rüptür: anterior infarktüs (sol ön inen arter) veya inferior infarktüs
- Ventrikül anevrizması: geniş bir anterior infarktüsten haftalar-aylar sonra ince, skarlı, diskinetik duvar
- Dressler sendromu: nekrotik kastan salınan kardiyak antijenlere karşı infarktüsten haftalar sonra gelişen immün reaksiyon
Risk faktörleri
- Geç başvuru veya reperfüzyon tedavisi uygulanmaması
- İlk, geniş, transmural infarktüs (önceden kollateral yok)
- İleri yaş ve kadın cinsiyet
- Akut fazda hipertansiyon
- Kollateral akımı zayıf tek damar tıkanıklığı
Patofizyoloji
İnfarktüsten sonra önce nötrofiller, ardından makrofajlar ölü miyositleri temizler; yaklaşık 3. ile 14. günler arasında kollajen skar oluşmadan önce duvar yumuşaktır. Ventrikül basıncı altında zayıflamış doku yırtılabilir. Yırtılan papiller kas mitral yaprakçığı serbest (flail) bırakarak ani ağır yetersizliğe ve akciğer ödemine yol açar. Septal yırtık, sağ kalbi ve akciğerleri aşırı yükleyen soldan sağa bir şant oluşturur. Serbest duvar yırtığı perikardı kanla doldurur ve tamponada neden olur. Daha sonra olgun skar, kötü pompalayan, trombüs barındıran ve ventriküler aritmiler oluşturan bir anevrizma olarak dışa doğru kabarabilir.
Sınıflandırma
- Erken (saatler-yaklaşık 2 hafta): serbest duvar rüptürü, septal rüptür, papiller kas rüptürü, erken (peri-infarktüs) perikardit
- Geç (haftalar-aylar): gerçek sol ventrikül anevrizması, psödoanevrizma (sınırlanmış rüptür), Dressler sendromu
- Akılda tutulması gereken mekanik olmayan komplikasyonlar: aritmiler, kardiyojenik şok, emboliyle birlikte mural trombüs
Belirti ve bulgular
- İnfarktüsten birkaç gün sonra ani dispne, akciğer ödemi ve hipotansiyon
- Yeni holosistolik üfürüm (papiller rüptürde apikal ve aksillaya yayılan; septal rüptürde sol sternal kenarda ve thrill ile birlikte)
- Serbest duvar rüptüründe dolgun boyun venleri ve nabızsız elektriksel aktiviteyle ani kollaps
- Perikarditte öne eğilmekle hafifleyen plöritik göğüs ağrısı, ateş ve perikardiyal sürtünme sesi
- Ventrikül anevrizmasında infarktüsten haftalar sonra süren ST yükselmesi, kalp yetersizliği veya aritmiler
Tanı
- Klinik
- İnfarktüsten yaklaşık 3–7 gün sonra aniden kötüleşen her hastada, özellikle yeni üfürüm, tamponad veya şok bulguları varsa mekanik komplikasyondan şüphelenin. Olaydan haftalar sonra ateş, plöritik ağrı ve sürtünme sesi varsa Dressler sendromundan şüphelenilir.
- Tetkikler
- 12 derivasyonlu EKG (anevrizmada süren ST yükselmesi; perikarditte yaygın ST yükselmesi ve PR çökmesi); troponin ve inflamatuvar belirteçler; sağ kalp kateterizasyonu septal rüptürde sağ atriyumdan sağ ventriküle oksijen satürasyonunda basamaklı artış (step-up), akut mitral yetersizlikte ise kama basıncında büyük v dalgaları gösterir.
- Görüntüleme
- Yatak başı ekokardiyografi anahtar testtir: serbest (flail) mitral yaprakçığı, soldan sağa akımlı septal defekti, tamponadla birlikte perikardiyal efüzyonu veya trombüslü ya da trombüssüz anevrizmayı gösterir. Kardiyak MR veya BT gerçek anevrizmayı psödoanevrizmadan ayırmaya yardımcı olur.
Ayırıcı tanı
- Reinfarktüs veya infarktüsün genişlemesi
- Rüptür olmadan pompa yetersizliğine bağlı kardiyojenik şok
- Pulmoner emboli
- Aort diseksiyonu
- Diğer nedenlere bağlı akut perikardit
Tedavinin amacı
Dolaşımı stabilize etmek, ard yükü azaltmak ve mekanik defekti cerrahi veya kateter işlemiyle erken düzeltmek, bu sırada altta yatan koroner hastalığı tedavi etmek; ağrıyı gidermek ve nüksü önlemek için perikarditi tedavi etmek.
Tedavi
- Akut dönem
- Hemodinamik destek: kan basıncı izin verdiğinde ard yükü azaltmak için vazodilatörler, inotroplar ve onarıma köprü olarak mekanik dolaşım desteği.
- Akut dönem
- Tamponadla birlikte serbest duvar rüptürü: geçici önlem olarak acil perikardiyosentez ve acil cerrahi.
- Cerrahi
- Papiller kas rüptürü: sıklıkla koroner baypas greftlemeyle birlikte acil mitral kapak onarımı veya replasmanı.
- Cerrahi
- Septal rüptür: defektin cerrahi veya transkateter kapatılması.
- Medikal
- Sol ventrikül anevrizması: kalp yetersizliği tedavisi, mural trombüs varsa antikoagülasyon ve dirençli aritmiler ya da kalp yetersizliği için implante edilebilir defibrilatör veya cerrahi.
- Medikal
- İnfarktüs sonrası ve Dressler perikarditi: asetilsalisilik asit ve kolşisin; ASA dışındaki non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan ve kortikosteroidlerden infarktüs sonrası erken dönemde kaçınılır, çünkü skar iyileşmesini bozabilirler.
- İzlem
- Hemşirelik öncelikleri: sürekli EKG ve kan basıncı monitörizasyonu, ilk hafta yeni üfürüm veya sürtünme sesleri için günlük oskültasyon, idrar çıkışı, oksijen satürasyonu ve ani kötüleşmenin erken bildirilmesi.
Komplikasyonlar
- Kardiyojenik şok ve ölüm
- Kardiyak tamponad
- Akut akciğer ödemi
- İnme veya sistemik emboliyle birlikte mural trombüs
- Ventriküler taşikardi ve ani ölüm
- Tekrarlayan perikardit
Prognoz
Serbest duvar, septum veya papiller kas rüptürü acil onarım yapılmazsa çok yüksek mortalite taşır ve cerrahiyle bile yüksek kalır. Ventrikül anevrizması kalp yetersizliği ve aritmiler yoluyla uzun dönem sağkalımı kötüleştirir. Dressler sendromu genellikle antiinflamatuvar tedaviye yanıt verir ancak tekrarlayabilir.
Korunma
- Akut miyokard infarktüsünün erken reperfüzyonu (primer anjiyoplasti veya fibrinoliz)
- Kalp krizi belirtilerini tanımak ve gecikmeden yardım çağırmak
- Akut fazda kan basıncı kontrolü
- Ventriküler yeniden şekillenmeyi sınırlamak için geniş infarktüs sonrası nörohormonal tedavi
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
İnferior infarktüsten 4 gün sonra bir hastada ani akciğer ödemi ve yeni apikal holosistolik üfürüm gelişiyor. Olası neden nedir?
Akut mitral yetersizliğe neden olan posteromedial papiller kas rüptürü.
Sağ kalp kateterizasyonunda hangi bulgu ventriküler septal rüptürü düşündürür?
Soldan sağa şanta bağlı olarak sağ atriyumdan sağ ventriküle oksijen satürasyonunda basamaklı artış.
İnfarktüs sonrası miyokard rüptürü riski ne zaman en yüksektir ve neden?
Başlangıçtan yaklaşık 3–7 gün sonra; makrofajlar ölü dokuyu temizlemiş ve kollajen skar henüz oluşmamıştır.
Dressler sendromu nedir?
Miyokard infarktüsünden haftalar sonra ortaya çıkan; ateş, plöritik göğüs ağrısı ve perikardiyal sürtünme sesiyle seyreden otoimmün perikardit.
Anterior infarktüsten haftalar sonra süren hangi EKG bulgusu sol ventrikül anevrizmasını düşündürür?
İnfarkt bölgesinde süren ST segment yükselmesi.
Semiyolojide
İlgili hastalıklar
- Miyokard enfarktüsü (kalp krizi)
- Kardiyojenik şok
- Mitral yetersizlik
- Kardiyak tamponad
- Akut perikardit
- Kalp yetmezliği
- Ventriküler taşikardi
- İskemik inme
- Atriyoventriküler (kalp) blok
Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.
Kaynaklar: Heart attack: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Pericarditis - after heart attack: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.