Erhöhter intrakranieller Druck und Hirnherniation

Erhöhter Hirndruck ist ein hoher Druck im Schädel durch Schwellung, Blutung, eine Raumforderung oder Flüssigkeit. Er kann das Gehirn verschieben (Herniation).

Aktualisiert 1 Nov 2026

Was es ist

Ein anhaltender Anstieg des Drucks im Schädelinneren, bei Erwachsenen meist über 20–22 mmHg, verursacht durch zusätzliches Volumen an Hirngewebe, Blut oder Liquor cerebrospinalis. Steigt er weiter, wird Hirngewebe über die Duraduplikaturen oder durch das Foramen magnum gedrückt (Herniation, Einklemmung), ein lebensbedrohlicher Notfall.

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Wen es betrifft

Eine häufige gemeinsame Endstrecke in der neurologischen Intensivmedizin. In Kolumbien und Lateinamerika ist das Schädel-Hirn-Trauma durch Verkehrsunfälle (vor allem mit Motorrädern) und Gewalt eine führende Ursache bei jungen Erwachsenen; Schlaganfall, intrakranielle Blutung, Tumoren, Infektionen des zentralen Nervensystems und Neurozystizerkose mit Hydrozephalus sind weitere häufige Ursachen.

Ursachen

Raumforderungen: epidurales, subdurales oder intrazerebrales Hämatom, Tumor, Abszess
Hirnödem: Schädel-Hirn-Trauma, großer ischämischer Schlaganfall, hypoxische Schädigung, Leberversagen, Hyponatriämie
Liquoraufstau: Hydrozephalus, einschließlich Verschluss durch Neurozystizerkose
Infektion: Meningitis und Enzephalitis
Erhöhtes Blutvolumen: Sinusvenenthrombose, Hyperkapnie, schwere Hypertonie
Idiopathische intrakranielle Hypertension (eine chronische Form, vor allem bei jungen Frauen mit Adipositas)

Risikofaktoren

Schweres Schädel-Hirn-Trauma
Großer Schlaganfall oder intrakranielle Blutung
Hirntumoren
Infektionen des zentralen Nervensystems
Hypoventilation mit Kohlendioxidretention

Pathophysiologie

Der Schädel ist ein starrer Raum mit Gehirn, Blut und Liquor (Monro-Kellie-Doktrin). Anfangs wird ein neues Volumen ausgeglichen, indem Liquor und venöses Blut verdrängt werden; ist diese Reserve erschöpft, führen schon kleine Zunahmen zu steilen Druckanstiegen. Der zerebrale Perfusionsdruck (mittlerer arterieller Druck minus intrakranieller Druck) fällt dann, was Ischämie, mehr Ödem und einen Teufelskreis verursacht. Druckgradienten verschieben Gewebe: den Gyrus cinguli unter die Falx (subfalzin), den medialen Temporallappen (Uncus) über das Tentorium mit Kompression des Nervus oculomotorius und des Mittelhirns (transtentoriell) und die Kleinhirntonsillen in das Foramen magnum mit Kompression der Medulla oblongata (tonsillär).

Einteilung

Subfalzine Herniation: Gyrus cinguli unter die Falx; kann die Arteria cerebri anterior komprimieren
Unkale (laterale transtentorielle) Herniation: ipsilateral weite Pupille durch Kompression des Nervus oculomotorius, danach Hemiparese und Koma
Zentrale (abwärts gerichtete transtentorielle) Herniation: enge Pupillen, Cheyne-Stokes-Atmung, erst Dekortikations-, dann Dezerebrationshaltung
Tonsilläre Herniation: Kleinhirntonsillen durch das Foramen magnum, Atemstillstand
Aufwärts gerichtete und externe Herniation (durch einen Schädeldefekt)

Symptome und Zeichen

Kopfschmerzen, stärker am Morgen, im Liegen oder bei Husten und Pressen
Erbrechen, oft ohne Übelkeit
Schläfrigkeit, Verwirrtheit und ein fallender Wert auf der Glasgow-Koma-Skala
Verschwommen- oder Doppeltsehen; Stauungspapille bei der Fundoskopie
Abduzensparese (VI. Hirnnerv) als falsch lokalisierendes Zeichen
Bei Säuglingen: vorgewölbte Fontanelle, Reizbarkeit und zunehmender Kopfumfang

Diagnose

Klinisch: Verdacht ergibt sich aus der Anamnese (Trauma, Schlaganfall, Tumor, Infektion), einer abnehmenden Bewusstseinslage, Pupillenveränderungen und fokalen Zeichen. Wiederholte Erhebung der Glasgow-Koma-Skala, Pupillenweite und -reaktion sowie Vitalzeichen verfolgen den Verlauf. Die Fundoskopie kann eine Stauungspapille zeigen, die anfangs jedoch fehlen kann.
Untersuchungen: Invasive ICP-Messung (Hirndruckmessung) über einen intraventrikulären Katheter (der auch Liquor ableitet) oder eine intraparenchymale Sonde in schweren Fällen; Blutgase, Natrium und Osmolalität, Glukose, Gerinnung und Blutbild. Eine Lumbalpunktion wird bei Raumforderungseffekt vermieden, weil sie eine Herniation auslösen kann.
Bildgebung: Eine notfallmäßige native kraniale CT zeigt die Ursache und Zeichen der Raumforderung: Mittellinienverlagerung, verstrichene Sulci und basale Zisternen, komprimierte Ventrikel oder Hydrozephalus. MRT sowie CT- oder MR-Venographie werden bei Tumoren, Infektionen und Venenthrombosen eingesetzt. Der Ultraschall der Optikusscheide ist eine ergänzende bettseitige Methode.

Differenzialdiagnose

Postiktaler Zustand oder nicht-konvulsiver Status epilepticus
Metabolische oder toxische Enzephalopathie (Hypoglykämie, Urämie, Leberversagen, Medikamente)
Hirnstamminfarkt
Migräne mit starken Kopfschmerzen
Pseudostauungspapille (Drusenpapille)

Behandlungsziel

Einen ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck erhalten, den intrakraniellen Druck senken, eine Herniation verhindern oder umkehren und die Ursache behandeln (Hämatom ausräumen, Liquor ableiten, Raumforderung entfernen, Infektion behandeln).

Behandlung

Akutphase: Erste Maßnahmen: Atemweg sichern (Intubation bei einem Wert auf der Glasgow-Koma-Skala von 8 oder weniger), Hypoxie und Hypotonie vermeiden, Oberkörper auf etwa 30 Grad hochlagern mit Kopf in Mittelstellung und enge Halsbänder vermeiden, damit der venöse Abfluss nicht behindert wird.
Akutphase: Notfall Herniation: hyperosmolare Therapie (Mannitol oder hypertone Kochsalzlösung) und kurze kontrollierte Hyperventilation nur als Überbrückung bis zur definitiven Behandlung, da eine längere Hypokapnie eine zerebrale Ischämie verursacht.
Medikamentös: Unterstützende medizinische Behandlung: Sedierung und Analgesie, Normothermie, Normoglykämie und normales Natrium, Behandlung und Prophylaxe von Anfällen bei Indikation; Glukokortikoide verringern das Ödem um Tumoren und Abszesse, werden beim Schädel-Hirn-Trauma aber nicht eingesetzt.
Eingriff: Externe Ventrikeldrainage zur Liquorableitung und Druckmessung, besonders bei Hydrozephalus.
Operativ: Operation der Ursache: Ausräumung eines Hämatoms, Resektion einer Raumforderung oder dekompressive Kraniektomie bei refraktärem Druck.
Verlaufskontrolle: Pflegerische Prioritäten: stündliche neurologische Kontrollen mit Pupillen und Glasgow-Koma-Skala, auf die Cushing-Trias achten, Pflegemaßnahmen bündeln und für eine ruhige Umgebung sorgen, Husten, Pressen, Hüftbeugung und übermäßiges Absaugen vermeiden und die Drainage auf der angeordneten Höhe halten.

Komplikationen

Hirnherniation mit Hirnstammkompression und Tod
Globale oder regionale zerebrale Ischämie
Bleibende neurologische Defizite und Behinderung
Sehverlust durch lang bestehende Stauungspapille
Hirntod

Prognose

Hängt von der Ursache ab, davon, wie hoch der Druck steigt und wie schnell er kontrolliert wird. Ein trotz Behandlung anhaltend hoher Druck und Herniationszeichen gehen mit einer schlechten Prognose einher, während die frühe Entlastung einer chirurgischen Ursache wie eines Epiduralhämatoms zu einer guten Erholung führen kann.

Vorbeugung

Helmtragen auf Motorrad und Fahrrad sowie Sicherheitsgurte zur Vermeidung von Kopfverletzungen
Blutdruckeinstellung zur Senkung des Risikos für Schlaganfall und Blutung
Frühe Behandlung von Meningitis und Neurozystizerkose

Testen Sie sich

Überlegen Sie die Antwort und tippen Sie dann auf die Frage.

Welche drei Zeichen bilden die Cushing-Trias?

Hypertonie (oft mit vergrößerter Blutdruckamplitude), Bradykardie und unregelmäßige Atmung; sie kündigt eine drohende Herniation an.

Wie wird der zerebrale Perfusionsdruck berechnet?

Mittlerer arterieller Druck minus intrakranieller Druck.

Welches Hirnnervenzeichen ist typisch für eine unkale Herniation?

Eine ipsilaterale lichtstarre, weite Pupille durch Kompression des Nervus oculomotorius (III).

Warum wird eine Lumbalpunktion vermieden, wenn eine Raumforderung den intrakraniellen Druck erhöht?

Die Drucksenkung unterhalb der Läsion kann eine abwärts gerichtete Herniation durch das Tentorium oder das Foramen magnum auslösen.

Welche zwei pflegerischen Maßnahmen helfen, den intrakraniellen Druck zu senken?

Oberkörperhochlagerung auf etwa 30 Grad mit dem Hals in Mittelstellung und Vermeiden druckerhöhender Aktivitäten wie Pressen, Husten, Hüftbeugung und längeres Absaugen.