Hipertensão intracraniana e herniação cerebral

O que é

Elevação sustentada da pressão dentro do crânio, geralmente acima de 20–22 mmHg em adultos, causada por volume extra de tecido cerebral, sangue ou líquido cefalorraquidiano. Se continuar subindo, o tecido cerebral é empurrado através das pregas da dura-máter ou do forame magno (herniação), uma emergência com risco de vida.

Quem afeta

Via final comum em terapia intensiva neurológica. Na Colômbia e na América Latina, o traumatismo cranioencefálico por acidentes de trânsito (especialmente de moto) e por violência é uma causa principal em adultos jovens; AVC, hemorragia intracraniana, tumores, infecções do sistema nervoso central e neurocisticercose com hidrocefalia são outras causas frequentes.

Causas

• Lesões expansivas: hematoma extradural, subdural ou intracerebral, tumor, abscesso
• Edema cerebral: traumatismo cranioencefálico, AVC isquêmico extenso, lesão hipóxica, insuficiência hepática, hiponatremia
• Acúmulo de líquido cefalorraquidiano: hidrocefalia, incluindo obstrução por neurocisticercose
• Infecção: meningite e encefalite
• Aumento do volume sanguíneo: trombose de seio venoso, hipercapnia, hipertensão grave
• Hipertensão intracraniana idiopática (forma crônica, principalmente em mulheres jovens com obesidade)

Fatores de risco

• Traumatismo craniano grave
• AVC extenso ou sangramento intracraniano
• Tumores cerebrais
• Infecções do sistema nervoso central
• Hipoventilação com retenção de dióxido de carbono

Fisiopatologia

O crânio é uma caixa fixa que contém cérebro, sangue e líquido cefalorraquidiano (doutrina de Monro-Kellie). No início, um volume novo é compensado pelo deslocamento de LCR e de sangue venoso para fora, mas, esgotada essa reserva, pequenos acréscimos causam elevações abruptas da pressão. A pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média menos pressão intracraniana) então cai, causando isquemia, mais edema e um ciclo vicioso. Os gradientes de pressão empurram o tecido: o giro do cíngulo sob a foice (subfalcina), a parte medial do lobo temporal (úncus) sobre o tentório, comprimindo o nervo oculomotor e o mesencéfalo (transtentorial), e as tonsilas do cerebelo para o forame magno, comprimindo o bulbo (tonsilar).

Classificação

• Herniação subfalcina: giro do cíngulo sob a foice; pode comprimir a artéria cerebral anterior
• Herniação uncal (transtentorial lateral): pupila dilatada ipsilateral por compressão do nervo oculomotor, depois hemiparesia e coma
• Herniação central (transtentorial descendente): pupilas pequenas, respiração de Cheyne-Stokes, postura de decorticação e depois de descerebração
• Herniação tonsilar: tonsilas do cerebelo através do forame magno, parada respiratória
• Herniação ascendente e externa (através de um defeito ósseo do crânio)

Sintomas e sinais

• Cefaleia, pior pela manhã, ao deitar ou ao tossir e fazer esforço
• Vômitos, muitas vezes sem náuseas
• Sonolência, confusão e queda na pontuação da Escala de Coma de Glasgow
• Visão turva ou dupla; papiledema na fundoscopia
• Paralisia do nervo abducente (sexto par) como falso sinal localizatório
• Em lactentes: fontanela abaulada, irritabilidade e aumento do perímetro cefálico

Diagnóstico

Clínico

Suspeitada pela história (trauma, AVC, tumor, infecção), pela queda do nível de consciência, por alterações pupilares e sinais focais. A Escala de Coma de Glasgow seriada, o tamanho e a reatividade das pupilas e os sinais vitais acompanham a progressão. A fundoscopia pode mostrar papiledema, embora possa estar ausente no início.

Exames

Monitorização invasiva da PIC com cateter intraventricular (que também drena LCR) ou sensor intraparenquimatoso nos casos graves; gasometria, sódio e osmolalidade, glicemia, coagulograma e hemograma. A punção lombar é evitada quando há efeito de massa, porque pode precipitar a herniação.

Imagem

A TC de crânio sem contraste de urgência mostra a causa e sinais de efeito de massa: desvio da linha média, apagamento dos sulcos e das cisternas da base, ventrículos comprimidos ou hidrocefalia. RM e venografia por TC ou RM são usadas para tumores, infecção e trombose venosa. A ultrassonografia da bainha do nervo óptico é um complemento à beira do leito.

Diagnóstico diferencial

• Estado pós-ictal ou estado de mal epiléptico não convulsivo
• Encefalopatia metabólica ou tóxica (hipoglicemia, uremia, insuficiência hepática, fármacos)
• AVC de tronco encefálico
• Enxaqueca com cefaleia intensa
• Pseudopapiledema (drusas do disco óptico)

Objetivo do tratamento

Manter a pressão de perfusão cerebral adequada, reduzir a pressão intracraniana, prevenir ou reverter a herniação e tratar a causa (drenar um hematoma, drenar LCR, remover uma massa, tratar a infecção).

Tratamento

Fase aguda

Primeiras medidas: garantir a via aérea (intubação se a Escala de Coma de Glasgow for 8 ou menos), evitar hipóxia e hipotensão, cabeceira elevada a cerca de 30 graus com a cabeça na linha média e evitar amarrações apertadas no pescoço para não bloquear o retorno venoso.

Fase aguda

Emergência por herniação: terapia hiperosmolar (manitol ou solução salina hipertônica) e hiperventilação controlada breve apenas como ponte para o tratamento definitivo, porque a hipocapnia prolongada causa isquemia cerebral.

Clínico

Cuidados clínicos de suporte: sedação e analgesia, normotermia, normoglicemia e sódio normal, tratamento e prevenção de crises quando indicado; os glicocorticoides reduzem o edema ao redor de tumores e abscessos, mas não são usados no traumatismo cranioencefálico.

Procedimento

Derivação ventricular externa para retirar LCR e medir a pressão, especialmente na hidrocefalia.

Cirúrgico

Cirurgia da causa: drenagem de hematoma, ressecção de massa ou craniectomia descompressiva para pressão refratária.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: avaliações neurológicas de hora em hora com pupilas e Escala de Coma de Glasgow, vigiar a tríade de Cushing, agrupar os cuidados e manter o ambiente calmo, evitar tosse, esforço, flexão do quadril e aspiração excessiva e manter a derivação no nível prescrito.

Complicações

• Herniação cerebral com compressão do tronco encefálico e morte
• Isquemia cerebral global ou regional
• Déficits neurológicos permanentes e incapacidade
• Perda visual por papiledema de longa duração
• Morte encefálica

Prognóstico

Depende da causa, de quanto a pressão sobe e da rapidez com que é controlada. Pressão que permanece alta apesar do tratamento e sinais de herniação indicam mau prognóstico, enquanto o alívio precoce de uma causa cirúrgica, como um hematoma extradural, pode levar a boa recuperação.

Prevenção

• Uso de capacete em motos e bicicletas e de cinto de segurança para prevenir traumatismo craniano
• Controle da pressão arterial para reduzir AVC e hemorragia
• Tratamento precoce da meningite e da neurocisticercose

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Na semiologia

• Fundoscopia: o disco óptico, o papiledema e a retinopatia
• Pupilas: reflexo fotomotor e pupilas anormais (Marcus Gunn, Horner, Argyll Robertson)
• Síndrome de hipertensão intracraniana
• Síndrome meníngea

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Increased intracranial pressure: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Brain herniation: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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