Épanchement parapneumonique et empyème
L'épanchement parapneumonique est du liquide autour du poumon lors d'une pneumonie ; s'il s'infecte ou devient du pus, c'est un empyème à drainer.
Ce que c'est
Épanchement pleural qui se développe au contact d'une pneumonie bactérienne ou d'un abcès pulmonaire. Il peut être simple (exsudat stérile), compliqué (les bactéries envahissent l'espace pleural, le pH et le glucose baissent) ou constituer un empyème franc (pus dans l'espace pleural).
Qui est touché
Les épanchements parapneumoniques surviennent chez une grande partie des patients hospitalisés pour une pneumonie bactérienne, et une petite fraction évolue vers l'empyème. L'empyème est plus fréquent chez l'enfant, le sujet âgé, les personnes ayant un trouble de l'usage de l'alcool, un diabète ou un mauvais état dentaire. En Colombie et en Amérique latine, la pleurésie tuberculeuse est une cause alternative importante d'exsudat à envisager.
Causes
- Pneumonie bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, groupe Streptococcus anginosus)
- Anaérobies et flore buccale mixte après une inhalation ou avec un abcès pulmonaire
- Bacilles à Gram négatif dans la pneumonie acquise à l'hôpital
- Traumatisme thoracique, chirurgie thoracique ou gestes pleuraux
- Extension d'un abcès sous-phrénique ou d'une rupture de l'œsophage
Facteurs de risque
- Traitement retardé de la pneumonie
- Risque d'inhalation : trouble de l'usage de l'alcool, baisse de la conscience, dysphagie
- Diabète sucré et immunodépression
- Mauvaise hygiène dentaire
- Âge avancé et maladie pulmonaire chronique
Physiopathologie
Évolue en trois stades. Au stade exsudatif, l'inflammation rend la plèvre perméable et un liquide stérile s'accumule. Au stade fibrinopurulent, les bactéries envahissent, les neutrophiles et la fibrine s'accumulent, le pH et le glucose du liquide pleural baissent et des cloisonnements se forment. Au stade d'organisation, les fibroblastes créent une épaisse coque pleurale qui emprisonne le poumon et limite son expansion.
Classification
- Épanchement parapneumonique simple (non compliqué) : libre, stérile, pH de 7,20 ou plus
- Épanchement parapneumonique compliqué : pH inférieur à 7,20, glucose bas, LDH élevée ou examen direct (Gram) ou culture positifs
- Empyème : pus franc dans l'espace pleural
- Stades : exsudatif, fibrinopurulent, d'organisation
Symptômes et signes
- Fièvre qui persiste ou réapparaît malgré le traitement de la pneumonie
- Douleur thoracique pleurale aggravée par la respiration
- Dyspnée et toux
- Matité à la percussion, diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales du côté atteint
- Sueurs nocturnes, perte de poids et malaise dans les formes subaiguës
Diagnostic
- Clinique
- Évoqué chez un patient atteint de pneumonie dont la fièvre ou la douleur persistent, avec des signes d'épanchement à l'examen. Tout épanchement de taille significative chez un patient atteint de pneumonie est ponctionné.
- Examens
- La ponction pleurale diagnostique est l'examen clé : aspect, pH, glucose, LDH, protides, cytologie, examen direct (Gram) et culture ; les critères de Light confirment un exsudat. Du pus, un pH inférieur à 7,20 ou un Gram ou une culture positifs indiquent la nécessité d'un drainage. Hémocultures, numération formule sanguine et CRP ; adénosine désaminase et recherche de mycobactéries quand une tuberculose est possible.
- Imagerie
- Radiographie thoracique (comblement du cul-de-sac costodiaphragmatique, ligne de Damoiseau) ; échographie pleurale pour détecter les petits épanchements et les cloisons et pour guider l'aiguille ; la TDM injectée montre une plèvre épaissie et rehaussée (signe du dédoublement pleural) et des cloisonnements.
Diagnostic différentiel
- Pleurésie tuberculeuse
- Épanchement pleural malin
- Transsudat d'insuffisance cardiaque
- Embolie pulmonaire avec épanchement
- Abcès pulmonaire avec niveau hydro-aérique
Objectif du traitement
Contrôler l'infection, drainer complètement l'espace pleural et permettre au poumon de se réexpandre avant la formation d'une coque fibreuse.
Traitement
- Médical
- Antibiothérapie prolongée, intraveineuse puis orale, couvrant les germes probables, y compris les anaérobies dans les formes communautaires (p. ex. une bêtalactamine associée à un inhibiteur de bêtalactamases).
- Geste
- Drainage thoracique pour un empyème ou un épanchement compliqué, généralement guidé par échographie ; fibrinolytique intrapleural associé à la DNase pour les collections cloisonnées.
- Chirurgical
- Débridement par chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS), ou décortication à ciel ouvert pour une coque organisée qui emprisonne le poumon.
- Suivi
- Soins infirmiers : fonctionnement et débit du drain thoracique, courbe de température, saturation en oxygène, contrôle de la douleur et mobilisation précoce avec exercices respiratoires.
Complications
- Poumon piégé et fibrothorax avec syndrome restrictif
- Fistule bronchopleurale
- Empyema necessitans (pus qui fuse à travers la paroi thoracique)
- Sepsis et décès
- Hospitalisation prolongée
Pronostic
La plupart des patients guérissent complètement avec les antibiotiques et un drainage adéquat. La mortalité augmente avec l'âge, les comorbidités, l'infection acquise à l'hôpital et le retard au drainage.
Prévention
- Diagnostic et traitement précoces de la pneumonie
- Vaccination antipneumococcique et antigrippale
- Bonne hygiène dentaire et mesures réduisant les inhalations
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel pH du liquide pleural évoque un épanchement parapneumonique compliqué nécessitant un drainage ?
Un pH inférieur à 7,20, surtout avec un glucose bas, une LDH élevée ou un Gram ou une culture positifs.
Qu'est-ce qui définit l'empyème ?
La présence de pus franc, ou de germes à l'examen direct (Gram), dans l'espace pleural.
Quels sont les trois stades de l'empyème ?
Exsudatif, fibrinopurulent (bactéries, fibrine, cloisonnements) et d'organisation (coque fibreuse qui emprisonne le poumon).
En plus des antibiotiques, quelle est la pierre angulaire du traitement de l'empyème ?
Le drainage de l'espace pleural, généralement par drain thoracique ; chirurgie thoracoscopique ou décortication si le drainage échoue ou qu'une coque se forme.
En sémiologie
Maladies associées
- Pneumonie aiguë communautaire
- Épanchement pleural
- Abcès pulmonaire
- Pneumonie d'inhalation et pneumopathie chimique d'inhalation
- Pneumonie acquise à l'hôpital et pneumonie acquise sous ventilation mécanique
- Sepsis et choc septique
- Tuberculose pulmonaire
- Pneumothorax
- Atélectasie
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Empyema (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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