Derrame parapneumônico e empiema

O que é

Derrame pleural que se desenvolve junto a uma pneumonia bacteriana ou a um abscesso pulmonar. Pode ser simples (exsudato estéril), complicado (bactérias invadem o espaço pleural, o pH e a glicose caem) ou empiema franco (pus no espaço pleural).

Quem afeta

Os derrames parapneumônicos aparecem em grande parte dos pacientes internados com pneumonia bacteriana, e uma pequena fração evolui para empiema. O empiema é mais comum em crianças, idosos e pessoas com transtorno por uso de álcool, diabetes ou má saúde dental. Na Colômbia e na América Latina, o derrame pleural tuberculoso é uma causa alternativa importante de exsudato que deve ser considerada.

Causas

• Pneumonia bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, grupo Streptococcus anginosus)
• Flora oral anaeróbia e mista após aspiração ou com abscesso pulmonar
• Bacilos gram-negativos na pneumonia hospitalar
• Trauma torácico, cirurgia torácica ou procedimentos pleurais
• Extensão de um abscesso subfrênico ou de uma ruptura esofágica

Fatores de risco

• Atraso no tratamento da pneumonia
• Risco de aspiração: transtorno por uso de álcool, rebaixamento da consciência, disfagia
• Diabetes mellitus e imunossupressão
• Má higiene dentária
• Idade avançada e doença pulmonar crônica

Fisiopatologia

Desenvolve-se em três fases. Na fase exsudativa, a inflamação torna a pleura permeável e acumula-se líquido estéril. Na fase fibrinopurulenta, as bactérias invadem, neutrófilos e fibrina se acumulam, o pH e a glicose do líquido pleural caem e formam-se loculações. Na fase de organização, os fibroblastos criam uma carapaça pleural espessa que aprisiona o pulmão e limita sua expansão.

Classificação

• Derrame parapneumônico simples (não complicado): livre, estéril, pH de 7,20 ou mais
• Derrame parapneumônico complicado: pH abaixo de 7,20, glicose baixa, LDH alta ou Gram ou cultura positivos
• Empiema: pus franco no espaço pleural
• Fases: exsudativa, fibrinopurulenta, de organização

Sintomas e sinais

• Febre que persiste ou retorna apesar do tratamento da pneumonia
• Dor torácica pleurítica que piora com a respiração
• Falta de ar e tosse
• Macicez à percussão, murmúrio vesicular diminuído e frêmito toracovocal reduzido no lado afetado
• Sudorese noturna, perda de peso e mal-estar nos casos subagudos

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se em um paciente com pneumonia cuja febre ou dor persistem, com sinais de derrame ao exame. Todo derrame de tamanho significativo em um paciente com pneumonia deve ser puncionado.

Exames

A toracocentese diagnóstica é o exame-chave: aspecto, pH, glicose, LDH, proteínas, contagem de células, Gram e cultura; os critérios de Light confirmam um exsudato. Pus, pH abaixo de 7,20 ou Gram ou cultura positivos indicam a necessidade de drenagem. Hemoculturas, hemograma e proteína C reativa; adenosina desaminase e pesquisa de micobactérias quando a tuberculose for possível.

Imagem

Radiografia de tórax (velamento do seio costofrênico, sinal do menisco); ultrassonografia pleural para detectar derrames pequenos e septações e para guiar a agulha; a TC com contraste mostra pleura espessada e realçada (sinal da pleura dividida) e loculações.

Diagnóstico diferencial

• Derrame pleural tuberculoso
• Derrame pleural maligno
• Transudato da insuficiência cardíaca
• Embolia pulmonar com derrame
• Abscesso pulmonar com nível hidroaéreo

Objetivo do tratamento

Controlar a infecção, drenar completamente o espaço pleural e permitir que o pulmão se reexpanda antes que se forme uma carapaça fibrosa.

Tratamento

Clínico

Antibióticos prolongados, intravenosos e depois orais, cobrindo os microrganismos prováveis, incluindo anaeróbios nos casos adquiridos na comunidade (p. ex., um betalactâmico com inibidor de betalactamase).

Procedimento

Drenagem torácica com dreno no empiema ou no derrame complicado, geralmente guiada por ultrassonografia; terapia intrapleural com fibrinolítico mais DNase para coleções loculadas.

Cirúrgico

Desbridamento por cirurgia torácica videoassistida (VATS) ou decorticação aberta para uma carapaça organizada que aprisiona o pulmão.

Acompanhamento

Cuidados de enfermagem: funcionamento e débito do dreno torácico, curva térmica, saturação de oxigênio, controle da dor e mobilização precoce com exercícios respiratórios.

Complicações

• Pulmão encarcerado e fibrotórax com distúrbio restritivo
• Fístula broncopleural
• Empiema de necessidade (pus que atravessa a parede torácica)
• Sepse e morte
• Internação prolongada

Prognóstico

A maioria dos pacientes se recupera totalmente com antibióticos e drenagem adequada. A mortalidade aumenta com a idade avançada, as comorbidades, a infecção hospitalar e o atraso na drenagem.

Prevenção

• Diagnóstico e tratamento precoces da pneumonia
• Vacinação contra pneumococo e influenza
• Boa higiene dentária e medidas que reduzem a aspiração

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Na semiologia

• Síndrome de derrame pleural

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Empyema (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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