Atélectasie
L'atélectasie est l'affaissement d'une partie ou de la totalité d'un poumon, qui ne peut plus échanger l'air. Elle est fréquente après une chirurgie.
Ce que c'est
Expansion incomplète ou collapsus des alvéoles d'un segment, d'un lobe ou d'un poumon entier, avec perte de volume. C'est un signe aux causes multiples plutôt qu'une maladie unique, et la complication pulmonaire postopératoire la plus fréquente.
Qui est touché
Survient chez la plupart des patients sous anesthésie générale et est une cause majeure d'hypoxémie dans les premiers jours après une chirurgie abdominale ou thoracique ; on lui attribue souvent la fièvre postopératoire précoce, mais les études ne montrent pas qu'elle cause de la fièvre. Également fréquente en réanimation, chez le sujet âgé alité et chez l'enfant ayant inhalé un corps étranger.
Causes
- Obstructive (par résorption) : bouchon muqueux, corps étranger, tumeur ou ganglion hypertrophié obstruant une bronche
- Compressive : épanchement pleural, pneumothorax, volumineuse tumeur ou ascension diaphragmatique
- Passive ou par hypoventilation : respiration superficielle due à la douleur, la sédation, l'anesthésie ou une faiblesse neuromusculaire
- Adhésive : déficit en surfactant (maladie des membranes hyalines du nouveau-né, SDRA)
- Cicatricielle : fibrose séquellaire de tuberculose ou fibrose pulmonaire
Facteurs de risque
- Anesthésie générale et chirurgie abdominale haute ou thoracique
- Douleur postopératoire, opioïdes et immobilité
- Obésité et grossesse
- Tabagisme et maladie pulmonaire chronique
- Fractures de côtes, maladie neuromusculaire, ventilation mécanique
Physiopathologie
Quand une bronche est obstruée, le gaz en aval est absorbé dans le sang et les alvéoles s'affaissent ; respirer de fortes concentrations d'oxygène accélère ce processus. La compression ou une respiration superficielle sans soupirs ferment aussi les petites voies aériennes. Les alvéoles collabées mais perfusées créent un shunt responsable d'hypoxémie, et les sécrétions retenues dans la zone collabée favorisent la pneumonie.
Classification
- Obstructive (par résorption) et non obstructive (compressive, passive, adhésive, cicatricielle)
- Étendue : sous-segmentaire (en bande), segmentaire, lobaire ou pulmonaire totale
- Aiguë (p. ex. postopératoire) ou chronique (p. ex. syndrome du lobe moyen)
Symptômes et signes
- Souvent asymptomatique quand elle est petite
- Dyspnée et polypnée
- Saturation en oxygène basse
- Une fébricule peut coexister après une chirurgie, mais ce n'est pas un signe fiable d'atélectasie
- Diminution du murmure vésiculaire et matité en regard de la zone atteinte
- Déviation de la trachée du côté atteint en cas de collapsus étendu
Diagnostic
- Clinique
- Évoquée chez un patient opéré ou alité présentant une saturation basse, une polypnée ou de la fièvre et une diminution du murmure vésiculaire aux bases. Évaluation infirmière : auscultation, saturation, niveau de douleur et capacité à tousser profondément.
- Examens
- Oxymétrie de pouls et gaz du sang artériel si nécessaire. Bronchoscopie en cas de suspicion d'obstruction (corps étranger, bouchon muqueux qui ne se lève pas, tumeur).
- Imagerie
- Radiographie thoracique : opacité avec signes de perte de volume (scissure déplacée, ascension de l'hémicoupole diaphragmatique, déviation trachéale et médiastinale vers le collapsus). Échographie pulmonaire au lit ; TDM pour rechercher une lésion obstructive.
Diagnostic différentiel
- Pneumonie (condensation sans perte de volume)
- Épanchement pleural (déviation à l'opposé de l'opacité)
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax
- Œdème pulmonaire
Objectif du traitement
Réexpandre le poumon collabé, rétablir l'oxygénation et supprimer ou traiter la cause.
Traitement
- Rééducation
- Spirométrie incitative, exercices de respiration profonde et de toux, mobilisation précoce et position assise ; c'est une intervention infirmière essentielle après une chirurgie.
- Conservateur
- Analgésie suffisante pour permettre une respiration profonde, kinésithérapie respiratoire, aspiration des voies aériennes et oxygène humidifié si nécessaire.
- Geste
- Pression positive continue (PPC) chez des patients sélectionnés ; bronchoscopie pour retirer un bouchon muqueux ou un corps étranger.
- Médical
- Traitement de la cause : drainage d'un épanchement pleural ou d'un pneumothorax, antibiotiques en cas de pneumonie, prise en charge d'une tumeur.
Complications
- Hypoxémie et insuffisance respiratoire
- Pneumonie dans le segment collabé
- Bronchectasies en cas de collapsus chronique
- Hospitalisation prolongée
Pronostic
L'atélectasie postopératoire ou par bouchon muqueux régresse généralement en quelques jours grâce aux exercices respiratoires et à la mobilisation. Le pronostic de l'atélectasie obstructive dépend de la cause, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur.
Prévention
- Arrêt du tabac avant une chirurgie
- Éducation préopératoire et utilisation postopératoire de la spirométrie incitative
- Mobilisation précoce et bon contrôle de la douleur
- Changements de position fréquents chez les patients alités
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la cause la plus fréquente de saturation basse dans les 48 premières heures après une chirurgie, et explique-t-elle la fièvre ?
L'atélectasie due à la respiration superficielle, à la douleur et à l'anesthésie. On lui attribue souvent la fièvre précoce, mais les données ne la confirment pas comme cause : un patient fébrile doit donc toujours faire l'objet d'une recherche d'autres causes.
Vers quel côté la trachée est-elle déviée dans une atélectasie obstructive étendue ?
Vers le côté collabé, du fait de la perte de volume (contrairement à un épanchement abondant ou à un pneumothorax compressif).
Quelle intervention infirmière est essentielle pour prévenir l'atélectasie postopératoire ?
La spirométrie incitative avec respiration profonde et toux, associée à une mobilisation précoce et à une analgésie suffisante.
Pourquoi respirer de l'oxygène à forte concentration favorise-t-il le collapsus en aval d'une bronche obstruée ?
L'oxygène est absorbé dans le sang plus vite que l'azote, si bien que le gaz alvéolaire piégé disparaît rapidement (atélectasie d'absorption).
En sémiologie
Maladies associées
- Insuffisance respiratoire aiguë (hypoxémique et hypercapnique)
- Pneumothorax
- Épanchement pleural
- Pneumonie aiguë communautaire
- Pneumonie acquise à l'hôpital et pneumonie acquise sous ventilation mécanique
- Inhalation de corps étranger chez l'enfant
- Cancer du poumon
- Embolie pulmonaire
- Fractures de côtes
- Obésité
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Atelectasis (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.