Abcès pulmonaire

Ce que c'est

Zone localisée de nécrose du tissu pulmonaire d'origine infectieuse, formant une cavité de plus de 2 cm qui contient du pus et souvent un niveau hydro-aérique. De multiples cavités plus petites définissent la pneumonie nécrosante.

Qui est touché

Moins fréquent depuis la large diffusion des antibiotiques, mais encore observé chez les personnes ayant un trouble de l'usage de l'alcool, des crises épileptiques, une mauvaise dentition ou des troubles de la déglutition. En Colombie et en Amérique latine, la tuberculose cavitaire est une cause plus fréquente de cavité pulmonaire et doit toujours être exclue.

Causes

• L'inhalation de la flore anaérobie buccale (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides) est la cause la plus fréquente
• Staphylococcus aureus et Klebsiella pneumoniae (pneumonie nécrosante)
• Emboles septiques d'une endocardite du cœur droit ou d'une thrombophlébite septique
• Obstruction bronchique par une tumeur ou un corps étranger
• Mycobactéries, champignons et parasites chez l'immunodéprimé

Facteurs de risque

• Baisse de la conscience : intoxication alcoolique, crises épileptiques, anesthésie, surdosage médicamenteux
• Dysphagie due à un AVC, une maladie neuromusculaire ou une maladie de l'œsophage
• Mauvaise hygiène dentaire et gingivite
• Usage de drogues injectables
• Immunodépression, diabète et cancer du poumon

Physiopathologie

Les bactéries buccales inhalées provoquent une pneumopathie qui évolue vers la nécrose tissulaire en 1 à 2 semaines. La zone nécrotique se liquéfie et, lorsqu'elle se draine dans une bronche, l'air y pénètre et un niveau hydro-aérique se forme. La gravité détermine la localisation : en décubitus, l'inhalation atteint les segments postérieurs des lobes supérieurs et les segments supérieurs des lobes inférieurs, le plus souvent à droite car la bronche principale droite est plus large et plus verticale.

Classification

• Primitif : inhalation ou pneumonie sur un poumon par ailleurs normal
• Secondaire : obstruction bronchique, emboles septiques ou immunodépression
• Aigu (moins de 4–6 semaines) ou chronique

Symptômes et signes

• Fièvre insidieuse, sueurs nocturnes et malaise sur plusieurs semaines
• Toux avec expectoration abondante, fétide et de mauvais goût
• Douleur thoracique pleurale
• Perte de poids et anémie dans les formes chroniques
• Hémoptysie
• Mauvaise dentition ou gingivite à l'examen ; hippocratisme digital dans les formes chroniques

Diagnostic

Clinique

Évoqué chez une personne à risque d'inhalation présentant une fièvre subaiguë et des crachats fétides. Évaluation de la dentition, de la déglutition et du niveau de conscience.

Examens

Numération formule sanguine, hémocultures, examen direct (Gram) et culture des crachats (les anaérobies poussent difficilement à partir des crachats) ; recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants, test moléculaire et culture pour la tuberculose devant toute cavité ; examens mycologiques chez l'immunodéprimé. Bronchoscopie en cas de suspicion d'obstruction ou de cancer ou de mauvaise réponse.

Imagerie

Radiographie thoracique : cavité à paroi épaisse avec niveau hydro-aérique dans un segment déclive. La TDM précise la cavité, distingue l'abcès de l'empyème (l'abcès forme des angles aigus avec la paroi thoracique) et recherche une lésion obstructive.

Diagnostic différentiel

• Tuberculose pulmonaire cavitaire
• Cancer du poumon excavé (carcinome épidermoïde)
• Empyème avec fistule bronchopleurale
• Granulomatose avec polyangéite
• Bulle ou kyste infecté, aspergillome

Objectif du traitement

Éradiquer l'infection, permettre à la cavité de se drainer et de se fermer, et corriger la cause de l'inhalation ou de l'obstruction.

Traitement

Médical

Antibiothérapie prolongée active sur les anaérobies (p. ex. une bêtalactamine associée à un inhibiteur de bêtalactamases, ou la clindamycine), souvent pendant plusieurs semaines jusqu'à l'amélioration radiologique.

Conservateur

Drainage postural et kinésithérapie respiratoire, soutien nutritionnel et soins dentaires.

Geste

Drainage percutané ou endoscopique des gros abcès qui ne répondent pas ; bronchoscopie pour retirer un corps étranger ou évaluer une tumeur.

Chirurgical

Lobectomie en cas d'échec du traitement médical, d'hémoptysie massive ou de suspicion de cancer.

Complications

• Empyème et fistule bronchopleurale
• Hémoptysie massive
• Extension de l'infection à d'autres zones pulmonaires
• Bronchectasies et cavité résiduelle
• Abcès cérébral et sepsis

Pronostic

La plupart des abcès primitifs guérissent avec une antibiothérapie prolongée. L'évolution est moins bonne chez le sujet âgé, l'immunodéprimé, en cas de grande cavité, d'infection à Klebsiella ou à Staphylococcus et d'abcès secondaire à une obstruction bronchique ou à un cancer.

Prévention

• Précautions contre l'inhalation chez les patients dysphagiques ou à conscience altérée (tête du lit surélevée, évaluation de la déglutition)
• Hygiène dentaire et traitement de la maladie parodontale
• Prise en charge du trouble de l'usage de l'alcool

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

En sémiologie

• Hippocratisme digital et signes unguéaux
• Syndrome cavitaire

Maladies associées

• Pneumonie d'inhalation et pneumopathie chimique d'inhalation
• Épanchement parapneumonique et empyème
• Trouble lié à l'usage d'alcool
• Pneumonie aiguë communautaire
• Tuberculose pulmonaire
• Cancer du poumon
• Granulomatose avec polyangéite
• Bronchectasies (dilatation des bronches)
• Dysphagie oropharyngée chez la personne âgée
• Parodontite
• Aspergillose

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Abscess in the Lungs (Merck Manual Consumer Version, 2024).

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